건강 설문지

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건강 설문지

건강에 대한 문진표 입니다

1.이름을 적어주세요

2.성별

남

여

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3.나이는 어떻게 되십니까?

20대

30대

40대

50대

60대

70대 이상

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4.식습관은 어떻게 되시나요?(중복선택 가능)

맵고 짜게 먹음

과식과 폭식을 자주한다

야식을 즐김

육류 식단을 주로 한다

채식을 주로 한다

빵 / 떡 / 면 / 쌀 / 라면 같은 탄수화물을 즐겨 먹는다

술을 즐긴다(주 1회)

술을 즐긴다(주 3회 이상)

담배를 핀다

Other:

5.수면 시간은 어떻게 되시나요?

3시간 미만

3~4시간

4~5시간

5~6시간

6~7시간

7시간 이상

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6.운동을 얼마 하나요?

운동 안함

주 3회 미만

주 3회 이상

주 3회 미만(고강도)

주 3회 이상(고강도)

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7.가지고 있는 질병을 적어 주세요

8.현재 내 건강상태 중 가장 고민 되는

부분은 어떤게 있으십니까?

9.건강 식품을 복용하고 있는지?

있다고 하면 어떤 건강식품을 드시고 있으십니까?

10. 건강식품으로 한달동안 들어가는 금액?

10만원미만

10만원~20만원

20만원~30만원

30만원~40만원

50만원이상

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11.개인정보 활용 동의서

네

아니요

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12.전화 상담 가능한 시간을 적어주세요

13.전화번호를 적어주세요

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