NPO法人みらいじま　会員登録フォーム　※御蔵島エコツアー等の各会員プログラムの申込もこちらから
御蔵島エコツアー等、旅行業務が入るプログラムは、登録された個人情報（最少限）を下記会社と共有することをご了承くださいませ。
【提携旅行会社】
株式会社ワールドプランニングオフィス
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NPO法人みらいじま 会員種類の希望 *
お名前（漢字） *
（例）田中太郎
お名前（ひらがな） *
（例）ねぎしみつのぶ
現住所 *
（例）〒160-0004　東京都新宿区四谷4-9-12
生年月日 *
（例）20001005　※西暦、月、日を数字8桁で
性別 *
TEL（携帯） *
（例）O9O-123-4567　※ ハイフンも
ご職業 or 学校学年（学生の方） *
（例1）トヨタ自動車　環境技術開発部
（例2）四谷小学校　6年生
　※会社名 部署 or 学校、学年、学部等を正確に。宿泊や離島でのプログラムが多いので、参加者の身元は、正確に把握させて頂いております。
緊急時連絡先 or 保護者（参加者未成年の場合）の氏名、ご関係、連絡先
 *
（例） 田中一郎、父、O9O-4955-7919
　※出来るだけ親・兄弟・夫婦等の親族等
ご参加希望の活動、プログラム *
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