世界自閉症啓発デー2023啓発ポスター、リーフレット 使用届
この度は、世界自閉症啓発デーにご協力くださりありがとうございます。
ポスターやリーフレットのご使用を希望される方は、お手数ですが、下記フォームのご提出をお願いいたします。

<注意点>
 ●フォームのご提出をいただければ即日ご使用可能です。
 ●詳細を確認させていただくために、事務局からご連絡する場合がございます。ご了承ください。

<お問い合わせ・連絡先>
 一般社団法人 日本自閉症協会
 TEL:03-3545-3380
 FAX:03-3545-3381
 e-mail:asj@autism.or.jp
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「(別紙)世界自閉症啓発デー2023啓発ポスター、フライヤー、リーフレット(以下「ポスター等」という。)使用実施要領」に了承し、世界自閉症啓発デー2023啓発ポスター等を使用したいので下記のとおり届け出ます。

■ 届出日をご入力ください *
(入力例:2023年1月1日 等)
MM
/
DD
/
YYYY
■ 団体名 *
(入力例:●●市役所 等。個人の場合は「個人」とお書きください)
■ 業種をお答えください *
■   氏名(代表者)

*
(入力例:山田花子 等)
■   ポスター等の使用目的
*
(入力例:市民への啓発)

■ ポスター等の掲載場所・使用方法

*
(入力例:市役所のロビーにポスター掲示する)

■ 使用物

*
使用する媒体にチェックを入れてください。
Required

■ ご担当者の氏名

*

■ ご担当者のご住所

*

■ ご担当者のお電話番号

*

■ ご担当者のFAX番号

■ ご担当者のメールアドレス

*

■ 補足事項等ございましたらご記入ください。

※こちらに記載いただいた情報の確認は、まとめて行っておりますため、ご質問等お急ぎの場合はお電話かメールで下記までご連絡ください。

一般社団法人 日本自閉症協会
TEL:03-3545-3380
FAX:03-3545-3381
e-mail:asj@autism.or.jp

自閉スペクトラム症の理解・啓発活動にご協力くださり、ありがとうございます。ご活用のほどどうぞよろしくお願いいたします。
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