שאלון למבודד/Questionnaire for the quarantined
כחלק מההיערכות של מינהל קהילתי לב העיר בעת הזאת של התמודדות עם הקורונה, אנחנו מרחיבים את מערך המתנדבים שלנו  למען מתן מענה לתושבים שנמצאים בבידוד וזקוקים לעזרה בקניות, משלוחים, וכדומה. כמו כן אנו זקוקים לסיוע בהפעלת מוקד טלפוני שמטרתו לתת מענה למבודדים ולתושבים שזקוקים לסיוע או לשיח כדי להפיג את הבדידות.

במידה ויש לך צורך בעזרה כלשהי, יש למלא את השאלון המצורף.

*יצוין שמילוי השאלון מהווה התחייבות של המבודד לפעול על פי הנחיות משרד הבריאות
לפרטים נוספים ניתן לפנות לטלפון 02-6214777 בין השעות 10:00- 16:00

As part of the Lev-Ha'ir community council's preparation during this ongoing situation dealing with the Corona virus, we are working on expanding our volunteer system to aid residents under home quarantine and in need of help with grocery shopping, phone calls to help deal with the situation, deliveries, etc.
Additionally, we need help operating a hotline to help address the needs of residents in home quarantine and/or help

If you are in need of any assistance, please complete the following questionnaire.
*It should be noted that by completing this questionnaire you are committing to following the Ministry of Health's guidelines.

For more information, please call 02-6214777 from 10am to 4pm

שם/ Name *
גיל/ Age *
שפה מועדפת/ Preffered language *
כתובת/ Address *
טלפון/ Phone Number *
באיזה תאריך נכנסת לבידוד?/ Since what date are you in quarantine? *
MM
/
DD
/
YYYY
עד איזה תאריך תהיה בבידוד?/ Until when are you in quarantine? *
MM
/
DD
/
YYYY
האם יש רקע רפואי נוסף שחשוב לעדכן?/ Is there any other medical history that's important for us to know? *
עזרה דרושה/ Assistance Needed
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy