Autodeclaração de Saúde - EMC/UFG
Este formulário deve ser preenchido por servidores e/ou trabalhadores terceirizados da EMC  que se identifiquem em alguma das duas definições abaixo:

1) Caso suspeito é o  indivíduo que apresenta algum dos seguintes sintomas: (1) Febre (temperatura > 37,8ºC) ou calafrios; (2) dor de garganta; (3) dor de cabeça; (4) coriza; (5) tosse; (6) fadiga; (7) perda ou diminuição de paladar ou de olfato; (8) dor muscular; (9) náusea ou vômito; (10) falta de ar ou dificuldade de respirar; (11) congestão nasal; (12) diarreia.

2) Contactante de caso confirmado de Covid-19 é o indivíduo que teve contato com o caso confirmado da Covid-19, entre 2 dias antes e 14 dias após o início dos sinais ou sintomas ou da confirmação laboratorial, em alguma das situações: (1) ter tido contato durante mais de quinze minutos a menos de um metro de distância e sem máscara; (2) ter compartilhado o mesmo ambiente domiciliar; ou (3) ser profissional de saúde ou outra pessoa que cuide diretamente de um caso da Covid-19, ou trabalhador de laboratório que manipule amostras de um  caso da Covid-19 sem a proteção recomendada.

IMPORTANTE: Após o preenchimento você deverá notificar também por e-mail a sua chefia imediata.
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Nome completo *
Número da matrícula na UFG (se possuir)
Número do registro geral (RG) *
Número do CPF *
Declaro para fins específicos de atendimento ao disposto no "Plano de Retomada Segura e Gradual das Atividades Acadêmicas Presenciais na EMC/UFG" que devo permanecer em isolamento domiciliar em razão de apresentar: *
Informe o dia em que ocorreu o evento mencionado na resposta da questão anterior:
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Informe o último dia em que esteve na UFG: *
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Informe os locais que frequentou no último dia em que esteve na UFG: *
Informe os nomes das pessoas com quem teve contato a menos de 1 metro de distância sem máscara no último dia em que esteve na UFG: *
Estou ciente que devo procurar atendimento médico de acordo com os critérios estabelecidos pelo Ministério da Saúde. Declaro ainda que estou ciente que a prestação de informação falsa me sujeitará às sanções penais e administrativas previstas em lei. *
Declaro para fins específicos de atendimento ao disposto no "Plano de Retomada Segura e Gradual das Atividades Acadêmicas Presenciais no EMC/UFG" que devo permanecer em isolamento domiciliar em razão de apresentar: *
Informe o dia em que ocorreu o evento mencionado na resposta da questão anterior:
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Informe o último dia em que esteve na UFG: *
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Informe os locais que frequentou no último dia em que esteve na UFG: *
Informe os nomes das pessoas com quem teve contato a menos de 1 metro de distância sem máscara no último dia em que esteve na UFG: *
Estou ciente que devo procurar atendimento médico de acordo com os critérios estabelecidos pelo Ministério da Saúde. Declaro ainda que estou ciente que a prestação de informação falsa me sujeitará às sanções penais e administrativas previstas em lei. *
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