COVID VACCINE  
Complete this form for anyone 12 years old and older who will be receiving the Pfizer Vaccination.
A parent must accompany a minor to the vaccination visit.
* Complete este formulario para todos los estudiantes mayores de 12 años que recibirán la vacuna de Pfizer.
Un padre debe acompañar a un menor a la visita de vacunación.
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Student Name or person receiving vaccination: (LAST, FIRST) List all students being vaccinated.                                                                     Nombre del estudiante: (LAST, FIRST) Enumere los todos nombres de los estudiantes que están siendo vacunados. *
Parent Name: (LAST, FIRST)                                        Nombre del padre: (LAST, FIRST) *
Parent/Guardian Email Address:                             Dirección de correo electrónico del padre/tutor: *
Contact Phone Number: *
Vaccination Date: *
Name of Parent/ Guardian accompanying student for vaccination visit:                                                          Nombre del padre / tutor que acompaña al estudiante para la visita de vacunación: *
Student Date of Birth: (List all student Dates of Birth for all students receiving vaccinations)                            Fecha de nacimiento del estudiante: (Enumere todas las fechas de nacimiento de los estudiantes para todos los estudiantes que reciben vacunas) *
Check your email for forms required to be filled out for the vaccination.  There will be printed forms at the vaccination site.                                               Revise su correo electrónico para los formularios que deben llenarse para la vacunación.  Habrá formularios impresos en el sitio de vacunación.
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