COVID-19 TEST SERVICE

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

𝗙𝗮𝗺𝗶𝗹𝘆 𝗠𝗲𝗱𝗶𝗰𝗮𝗹 𝗣𝗿𝗮𝗰𝘁𝗶𝗰𝗲 𝗛𝗮𝗻𝗼𝗶 is providing both COVID-19 RT-PCR test and antigen test services.
Please register using this form to get a special discount for delivery service of RT-PCR test result.

We will contact you shortly after you submit.

For emergency: Please contact our hotline 077.739.9119

Full name - Họ và tên: *

Date of birth - Ngày sinh: *

YYYY

Nationality - Quốc tịch: *

Address - Địa chỉ: *

Passport number - Số hộ chiếu:

Phone number - số điện thoại: *

Email: *

Test required - Sử dụng xét nghiệm: *

Covid-19 Antigen Test - Xét nghiệm nhanh

Covid-19 RT-PCR Test - Xét nghiệm RT-PCR

Additional service (additional fee included) - Dịch vụ bổ sung (có phụ phí): *

Applied only to RT-PCR test (chỉ áp dụng đối với xét nghiệm RT-PCR)

Home testing service - Dịch vụ xét nghiệm tại nhà

Result delivery service - Dịch vụ vận chuyển kết quả

Required

Note for FMP - Lưu ý cho phòng khám:

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms