カウンセリングご予約・事前アンケート
この度はオンラインカウンセリングにお申込みいただきありがとうございます。

お客様の現在のお肌の状態を把握させていただくため、
カウンセリングご希望日と共にこちらのアンケートにお答えください。

ご予約日確定についてのお返事は（sachi.iori@gmail.com）から返信させていただきます。
こちらのアドレスを受信可能にお願いします。

２日以上返信メールが届かない場合はお手数ですが　
お電話で　（0761-22-0726）（受付：月～土曜日　　10：00～17：00）まで　ご連絡をお願いいたします。
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お名前 *
年代 *
電話番号※カウンセリング当日連絡できる番号をお願いします。（接続トラブル等あった時の連絡のため） *
お住いの地域（都道府県・国） *
オンラインカウンセリングについて何でお知りになりましたか？ *
【カウンセリングご希望の日お書きください】※第３候補までお願いします。（例　①　〇月〇日〇時・②△月△日△時　③◇月◇日◇時） *
１）アレルギーはありますか？　ないかたは「いいえ」・アレルギーがある方は「何のアレルギーが」お書きください。 *
２）過去に病気をしたことがありますか？　したことがないかたは「いいえ」・病気をしたことがある方は、「何歳の時にどんな病気をしたかお書きください」 *
３）現在調子の悪いところはありますか？　ない方は「いいえ」・ある方はどこが不調なのかお書きください。 *
４）風邪をひきやすいですか？ *
５）平熱は何度くらいですか *
６）生理周期について教えてください。（順調：　　日　　★不調：　前回の生理はいつか？） *
７）常用してる薬はありますか？　ないかたは「いいえ」、あるかたは常用されているお薬の名前をお書きください *
８）常用しているサプリメントはありますか？ない方は「いいえ」、常用されている方はサプリメントをお書きください。（例：ビタミンＣ） *
９）水分の１日摂取量を教えてください。（何をどれくらい飲んでいるか） *
10）日中　陽に当たることが多いですか？ *
11）普段の睡眠時間はどれくらいですか *
12）普段運動をされていますか *
13）肉体疲労はありますか *
14）精神疲労はありますか *
15）職場環境について教えてください *
16）１日の食事回数について教えてください（例：朝・昼・夜）（昼・夜）（朝・夜） *
17）間食を食べますか？食べない方は「いいえ」食べる方は「毎日・時々」どちらかお書きの上、１日のいつ頃間食を食べるかお書きください（例：毎日午後３時ごろ） *
18）外食について教えてください *
19）普段よく食べるものはどれですか（複数回答可） *
Required
20）普段カフェインを摂取していますか？摂取してないかたは「いいえ」・摂取されている方は何を摂っているかお書きください（例：コーヒー） *
21）タバコを吸いますか？吸わない方は「いいえ」・吸う方は一日何本吸うかお書きください。 *
22）アルコールを飲みますか？飲まない方は「いいえ」・飲まれる方は「毎日」「時々」のどちらか、そして何をどのくらい飲むのかお書きください。 *
23）現在の朝・夜のお肌のお手入れを教えてください。（メーカー名も）例：朝はフロムＣＯ２のスキンローションのみ　　夜はフロムＣＯ２のクレンジング・スキンローション・オイル * *
24）日焼け止めを使っていますか？使っていない場合は「いいえ」・使っておられる場合はメーカー名をお書きください *
25）敏感肌ですか？そうでない方は「いいえ」・敏感肌の方はどのように敏感なのかお書きください。 *
26）皮膚の状態について教えてください *
27）毛穴の状態はどうですか？（気にならない：気になる） *
28）毛穴パックをしたことがありますか？　したことない方は「いいえ」・したことある方はメーカー名をお書きください（メーカー名が分からない場合は分からない、で大丈夫です） *
29）お肌の皮脂量について教えてください（多い、普通、少ない、混合） *
30）現在、お肌で気になっているところ・改善していきたいところを教えてください *
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