Formulár pre vystavenie práceneschopnosti - COVID 19
Potrebujete PN-ku, resp. ste bol pozitívne testovaný a chcete to oznámiť svojmu lekárovi? Vyplňte prosím tento formulár.

Vyplnením tohto formulára zároveň súhlasím s poskytnutím informácií ohľadne môjho zdravotného stavu, ako aj so spracovaním mojich osobných údajov pre poskytovateľa zdravotnej starostlivosti prostredníctvom tohto formulára v zmysle platnej legislatívy.

Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti:
Praktik Malacky s.r.o. Malé námestie 18, 901 01 Malacky  - www.praktikmalacky.sk
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Meno: *
Priezvisko: *
Rodné číslo: *
XXXXXX/YYYY
Adresa trvalého pobytu - ulica, číslo domu *
Adresa trvalého pobytu - obec *
Adresa trvalého pobytu - PSČ *
Názov zamestnávateľa: *
Adresa zamestnávateľa - ulica, číslo domu: *
Adresa zamestnávateľa - obec: *
Adresa zamestnávateľa - PSČ: *
Adresa pobytu počas PN - ulica, číslo domu: *
Adresa pobytu počas PN - obec: *
Váš telefonický kontakt: *
Ste zamestnanec, alebo SZČO? *
Je Vaša prevádzka v ktorej pracujete zatvorená z dôvodu karanténneho opatrenia, alebo pre súčasnú epidemiologickú situáciu? *
Boli ste PCR POZITÍVNE testovaný? *
 Dátum pozit. PCR testu:
MM
/
DD
/
YYYY
Boli ste antigénovo POZITÍVNE testovaný? *
 Dátum pozit. antigénového testu:
MM
/
DD
/
YYYY
Boli ste očkovaný proti COVID-19? *
 Dátum posledného očkovania proti COVID-19:
MM
/
DD
/
YYYY
Mali ste úzky kontakt s pozit. testovaným? *
(za úzky kontakt sa považuje kontakt vo vzdialenosti menej ako 2 m po dobu viac ako 15 min. bez rúšok)
Dátum posledného kontaktu s pozit. osobou:
(za úzky kontakt sa považuje kontakt vo vzdialenosti menej ako 2 m po dobu viac ako 15 min. bez rúšok)
MM
/
DD
/
YYYY
Ste osoba žijúca v spoločnej domácnosti s pozit. testovaným? *
Máte nejaké príznaky? *
Telesná teplota dnes:
Počet dní kedy ste mal teplotu vyššiu ako 37,5°C:
Mali ste, alebo máte kašeľ? *
Ak ste mali, alebo mate kašeľ, koľko dní to trvá?
Dýchanie máte v norme? *
Máte pocit dýchavice: *
Trpíte stratou čuchu a chute? *
Ako dlho trpíte stratou čuchu a chute (počet dní) ?
Popíšte iné príznaky:
Požadujete vystaviť PN? *
Od akého dátumu má byť vystavená PN?
MM
/
DD
/
YYYY
Týmto čestne prehlasujem, že všetky informácie som uviedol pravdivo a som si vedomý zodpovednosti vyplývajúcej z uvedenia nepravdivých informácii. *
UPOZORNENIE PRE PACIENTA:  1. Na stránke  sociálnej poisťovne si vypíšte žiadosť o pandemické nemocenské.  2. Mailom Vám bude zaslaná PN diel IIa zašifrovaná heslom.  Heslo obdržíte sms-kou.  PN diel IIa odošlete alebo doručíte zamestnávateľovi. V prípade že nemáte mailovú adresu, je možné poslať niekoho za účelom osobného prevzatia. *
UPOZORNENIE PRE PACIENTA:  Pacient je povinný zaslať na email: praktik.malacky@gmail.com dôkaz o pozitivite Ag. resp. PCR testu (prefotené potvrdenie, SMS-ku kt. potvrdzuje pozitivitu, a podobne...) *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms