JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Student Vaccination DCF
Rani Dhaya Kumari College Jiaganj, Mursdabad
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Name (In English)
*
Your answer
Date of Birth
*
MM
/
DD
/
YYYY
Age in years ( যাদের বয়স ১৮ বছর হয় নি, তারা ভ্যাকসিন পাবে না।)
*
18
19
20
21
22
23
24
25
26+
Gender
*
Female
Male
Other
Subject/Course
*
Bengali(Hons)
English(Hons)
B.Com(Hons)
Geography(Hons)
History(Hons)
Pol. Science (Hons)
Sociology(Hons)
Education (Hons)
Program Course
Semester
*
1st Sem
2nd Sem
3rd Sem
4th Sem
5th Sem
6th Sem
Mobile No
*
Your answer
Id Number(Adhar/Epic)
*
Your answer
Dose Required (তুমি এখন কোন ডোজ নেবে?)
*
1st
2nd
1st dose date(যদি তুমি প্রথম ডোজ নিয়ে থাকো, তাহলে কোন তারিখে ভ্যাকসিন নিয়েছিলে?) প্রথম ডোজ না হলে এটি পূরণ করার দরকার নেই।
MM
/
DD
/
YYYY
Type of 1st dose (যদি তুমি প্রথম ডোজ নিয়ে থাকো, তাহলে কোন ভ্যাকসিন নিয়েছিলে?)
Covaxine
Covishield
Clear selection
Due date of 2nd dose. ( দ্বিতীয় ডোজ নেবার তারিখ।) যারা প্রথম ডোজ নেবে তাদের এটি পূরণ করতে হবে না।
MM
/
DD
/
YYYY
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
