С целью улучшения качества медицинского обслуживания в поликлинике предлагаем Вам заполнить анкету

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

С целью улучшения качества медицинского обслуживания в поликлинике предлагаем Вам заполнить анкету

1. Возраст *

18-24

25-34

35-44

45-54

55 и более

2. Пол *

женский

3. Вы обратились в поликлинику *

по направлению врача

самостоятельно

по страховке

по договору с предприятием (организацией)

на платной основе

4. Укажите причину вашего обращения в поликлинику *

консультация врача-специалиста

диагностические исследования (УЗИ, ФГДС, ЭКГ, МРТ, КТ и др.)

лабораторные исследования

реабилитация (физиотерапия, иглорефлексотерапия и др.)

комплексная диагностическая программа

госпитализация в стационар

другое

5. Каким образом Вы записались на медицинскую услугу *

при непосредственном обращении в регистратуру

по телефону

по электронной почте

через электронную регистратуру (сайт)

другое

6. Какие сложности Вы испытали при записи на медицинскую услугу *

трудно дозвониться в регистратуру

долгий лист ожидания услуги

отсутствовала возможность записи на нужную дату

отсутствовал нужный специалист

другое

Required

7. Медицинская услуга была оказана *

в назначенное время или раньше

ожидание до 15 минут

ожидание до 30 минут

ожидание до 1 часа и более

8. Оцените качество обслуживания *

скорее удовлетворен

абсолютно не удовлетворен

колл-центр (запись по телефону)

регистратура

медицинский персонал

условия пребывания

9. Были ли со стороны персонала поликлиники попытки получения материального вознаграждения за оказание медицинской услуги? *

да

нет

другое

10. Что больше всего привлекает Вас в нашей поликлинике? *

высококвалифицированные врачи

широкий спектр медицинских услуг

доступные цены

комфортные условия пребывания

Required

11. Ваша оценка работы поликлиники по 5-бальной системе *

12. Ваши замечания и предложения по работе поликлиники *

Благодарим Вас за участие и помощь в совершенствовании работы поликлиники

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms