Реєстрація пацієнтів з онкологічними захворюваннями, які планують лікуватись в Іспанії
Волонтери благодійної іспанської організації просять заповнити дану форму пацієнтам з онкологічними захворюваннями, які планують лікуватись в Валенсії  (Іспанія).
Пацієнтам буде організовано доїзд автобусом з Польщі до Іспанії, допомога з житлом, зверненням в клініку, адаптацією тощо
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
ПІБ *
Телефонний номер *
Ваш вік *
Хто їде разом з Вами (кількість людей та їх вік) *
Діагноз *
На якому етапі лікування Ви зараз знаходитесь та яке лікування Вам необхідне? *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy