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訪客TOCC調查表單
配合政府「新型冠狀病毒傳染性肺炎」防範政策，請每一位訪客於到訪 前一天 據實填寫此調查表,造成不便敬請見諒，感謝您的配合：
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* Indicates required question
姓名
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Your answer
電話
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Your answer
同行者姓名
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Your answer
近期是否有以下症狀
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發燒(>37.5℃)
咳嗽
流鼻水
肌肉痠痛
鼻塞
喘
極度疲倦感
頭痛
喉嚨痛
腹瀉
嗅味覺異常
以上皆無
Required
請問您最近21日內旅遊史
*
曾至國外差旅, 地點請於「其他」欄位填寫
曾有國內差旅, 地點請於「其他」欄位填寫
以上皆無
Other:
Required
您的職業別
*
Your answer
您的公司
*
Your answer
請問您最近14日內接觸史
*
國外返國的家人或朋友
曾出入機場或觀光景點
曾參與公眾集會活動
曾收到疫情警訊或細胞簡訊
以上皆無
Other:
Required
同住家人最近一個月內曾經
*
居家隔離，到期日請於「其他」欄位填寫
居家檢疫，到期日請於「其他」欄位填寫
自主健康管理，到期日請於「其他」欄位填寫
以上皆無
Other:
Required
家人/朋友/同事/同學 是否有發燒(>37.5℃)或呼吸道症狀，並與其群聚？
*
是
否
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