弁理士紹介制度申請フォーム
弁理士の紹介を受けたい方は、必要事項をご入力の上、送信してください。申請受領後、日本弁理士会関東会からご申請内容について確認のご連絡をいたします。

申請後にキャンセルをご希望の場合には、必ず関東会事務室までご連絡ください。
E-mail info-kanto@jpaa.or.jp　TEL 03-3519-2751
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Email *
１．申込者について
◆企業名・団体名・個人氏名 *
企業や団体にご所属の方は企業名・団体名を、個人の方はお名前（フルネーム）をご入力ください。
◆所在地１ *
ご紹介は、関東1都7県(東京都、神奈川県、千葉県、埼玉県、茨城県、群馬県、栃木県、山梨県)に所在地がある企業や団体、または個人に限ります。
◆所在地２（市町村、番地等） *
入力例：千代田区霞が関3-2-6　東京俱楽部ビル14階
◆電話番号（半角数字）

 *
日中に連絡がつく番号をご入力ください。
◆担当者氏名（フリガナもご記入ください） *
◆担当者所属部署・役職等
◆主な事業内容
◆紹介制度を知ったきっかけ *
◆特許庁への出願経験
 *
◆弁理士の利用経験 *
有りの場合：「弁理士名」及び「今回その弁理士に依頼しない理由」をご入力ください。
紹介する弁理士を探す際の参考のためにお伺いしています。記載された弁理士に当会から連絡をすることはございません。
２．依頼内容について
◆依頼内容の種別 *
該当する項目にチェックを入れてください。
Required
◆具体的な依頼事項・ご希望等 *
セミナーの講師を希望する場合には、開催希望日などの情報をご入力ください。
３．承諾事項 *
・弁理士紹介制度の説明内容を了解した上で、申し込みます。
・日本弁理士会関東会の判断により、弁理士をご紹介できない場合があることは了解しました。
・紹介を受ける弁理士に、申込者の個人情報が提供されることを承諾します。
・紹介を受けた弁理士から、紹介結果（申込者の個人情報を含む）について、日本弁理士会関東会へ提供されることを承諾します。
・紹介された弁理士に相談又は弁理士業務を依頼する場合には、依頼する弁理士が定める費用又は業務報酬が生じることを了解しました。
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