KONSULTACJA ŻYWIENIOWA
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Imię i nazwisko: *
Nr telefonu: *
Data urodzenia *
MM
/
DD
/
YYYY
Aktualny wzrost *
Twój wiek *
Obecna masa ciała *
Przy jakiej wadze czujesz się najlepiej? Kiedy tyle ważyłeś? *
Czy stosujesz jakiś konkretny model żywienia?
Clear selection
Jaką opcję współpracy wybierasz
Clear selection
Jakie są Twoje oczekiwania względem konsultacji? / Jak mogę Ci pomóc? *
Jaki jest Twój cel? *
Required
Co może okazać się dla Ciebie największym wyzwaniem, w procesie zmiany nawyków żywieniowych? *
Jaki jest charakter twojej pracy? *
Czy jesteś w ciąży? *
Ile razy w tygodniu ćwiczysz? *
Jaki rodzaj aktywności fizycznej uprawiasz? *
Required
Ile czasu trwa jeden trening? *
Jak wygląda twoja dzienna aktywność? (poza treningami) *
Opisz swój 1 przykładowy dzień jak rozkładasz posiłki i co zjadasz, np.: *
8:00 pobudka, 9:00 śniadanie: płatki owsiane z jogurtem naturalnym i kawa z mlekiem, 15:00 Obiad: opis obiadu, 19:00 kolacja: opis kolacji, 23:00 sen
Czy, któreś z chorób lub dolegliwości dotyczy / dotyczyło Ciebie? *
Required
Jakie leki (środki farmakologiczne) przyjmujesz regularnie? *
Czy masz problemy ze snem? *
W skali 1 do 10 jak oceniasz swoje samopoczucie? *
Jakie suplementy diety stosujesz regularnie? *
Czy występują u Ciebie nietolerancje/alergie? (jeśli tak to jakie?) *
Ile litrów wody wypijasz w ciągu dnia?
Jak często jesz ziemniaki? *
Jak często spożywasz nabiał? *
Jak często spożywasz warzywa? *
Jak często spożywasz owoce? *
Jak często spożywasz mięso? *
Jak często spożywasz produkty typu fast-food? *
Jak często spożywasz pieczywo? *
Jak często spożywasz kaszę/ryż/makaron? *
Jak często pijesz napoje słodzone? *
Jak często jesz ryby? *
Czy stosowałeś już jakieś diety? *
Required
Ulubione produkty/potrawy *
Czego nie lubisz/nie chcesz mieć w swojej diecie?
Czy jesz mięso w piątek? *
Ile miesięcznie możesz wydać na dietę? *
Skąd dowiedziałeś się o moim gabinecie? *
Czy chciałbyś/chciałabyś dodać coś co twoim zdaniem powinienem wiedzieć?
Wypełniając niniejszy formularz wyrażasz zgodę na zbieranie przeze mnie, (Filip Głowiński) tel, (793036074), email: (filipglowinski@gmail.com), jako administratora Twoich danych osobowych udostępnionych w tej ankiecie. Dane te nie będą udostępnianie nikomu, ani wykorzystywane do celów innych niż do przeprowadzenia konsultacji żywieniowej, porad żywieniowych, edukacji zdrowotnej, skomponowania jadłospisu, z wyjątkiem przypadków, w których wyrazisz zgodę na wykorzystanie danych do innych celów, jeśli jest to wymagane przez prawo. Zgadzam się na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z RODO. * *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms