JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Pre-Agendamiento Consulta Dr. Iván Stand
Neumólogo Pediatra
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Fecha deseada de la cita:
*
MM
/
DD
/
YYYY
Hora deseada de la cita:
*
Mañana
Tarde
Nombres y apellidos completos del paciente:
*
Your answer
Documento de identidad del paciente Especificar (RC - TI - CC)
*
Your answer
Nombres y apellidos completos del acudiente (Titular del contrato del seguro médico o prepagada):
*
Your answer
Documento de identidad del acudiente (Titular del contrato del seguro médico o prepagada):
*
Your answer
Empresa de seguro médico o medicina prepagada:
*
Your answer
Celular:
*
Your answer
Correo electrónico:
*
Your answer
Acepto el consentimiento informado de la consulta médica por telemedicina interactiva con el Dr. Iván Stand:
*
Si
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
