Kaj o HPVeš? - Prijava na cepljenje

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Društvo študentov medicine Maribor v sodelovanju z UKC in ZD Adolfa Drolca organizira cepilni dan za študente proti okužbi s HPV. Cepljenje bo potekalo v dispanzerju za študente (naslov: Pri parku 5) Za dekleta rojena leta 1998 ali mlajše, je cepljenje brezplačno, saj ga krije ZZZS, za starejša dekleta in fante, pa je cepljenje samoplačniško. Potrebni so 3 odmerki, cena enega odmerka pa je 69€.

Ime in priimek *

Datum rojstva *

YYYY

e-mail *

Termini cepljenja (označi vse, ki ti ustrezajo) *

Četrtek, 9. 12. ob 14.00

Četrtek, 9. 12. ob 14.30

Četrtek, 9. 12. ob 15.00

Četrtek, 9. 12. ob 15:30

Četrtek, 9. 12. ob 16.00

Torek, 14. 12. ob 14:00

Torek, 14. 12. ob 14:30

Torek, 14. 12. ob 15:00

Torek, 14. 12. ob 15:30

Torek, 14. 12. ob 16:00

Ne ustreza mi noben od navedenih terminov

Required

Fakulteta *

Soglašam, da si za potrebe organizacije cepilnega dneva Društvo študentov medicine Maribor hrani navedene podatke

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of Društvo študentov medicine Maribor.

Does this form look suspicious? Report

Forms