Tomales High School Mobile Teen Clinic
The Petaluma Health Center will begin offering a Mobile Health Clinic at Tomales High School beginning on Tuesday, September 19th, 2023. Medical, Behavioral Health, and Dental services may be provided. 

Where: Tomales High School - 3850 Irvin Rd, Tomales CA, 94971
When: Appointments available on the following dates from 9:30 AM-12:30 PM & 1:30 PM-4:30 PM:
- September 19, 2023
- October 17, 2023
- December 19, 2023
 
Please submit this form to RSVP for an appointment with the mobile clinic. Required consent forms are linked below and may be submitted through this form (optional).

El Centro de Salud de Petaluma comenzará a ofrecer una Clínica Móvil para adolescentes en la escuela de Tomales High School a partir del martes, 19 de septiembre del 2023. Se pueden proporcionar servicios médicos, de salud del comportamiento y dentales.
Dónde: Tomales High School - 3850 Irvin Rd, Tomales CA, 94971 Cuándo: Citas disponibles en las siguientes fechas de 9:30 AM -12:30 PM & 1:30 PM-4:30 PM:
- 19 de septiembre del 2023
- 17 de octubre del 2023
- 19 de diciembre del 2023
Complete este formulario para RSVP para una cita con la clínica móvil. Los formularios de consentimiento requeridos están adjuntados a continuación y pueden enviarse a través de este formulario (opcional).




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Child's First Name

Primer Nombre del Estudiante

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Apellido del Estudiante

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MM
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DD
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Parent First and Last Name 

Nombre y Apellido del Padre o Madre
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Contact Phone Number

Número de teléfono del contacto

 
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Please specify the time that you would like to have your child seen at the mobile clinic (Available 9:30 AM - 12:30 PM & 1:30 PM - 4:30 PM).

Especifique la hora a la que desea que su hijo sea atendido en la clínica móvil (disponible de 9:30 AM - 12:30 PM & 1:30 PM - 4:30 PM).
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Are you interested in dental services for your child? If so, please complete the Dental Consent Form below.

¿Está interesado en los servicios dentales para su hijo? Si es así, complete el formulario de consentimiento dental a continuación.
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Are you interested in receiving non-medical or behavioral services that do not require parental consent? (Examples: STI diagnosis treatments, HIV counseling & testing, pregnancy counseling & testing, contraceptives, prenatal care referrals, mental health counseling specified by the law). 

¿Está interesado en recibir servicios no médicos o de comportamiento que no requieren el consentimiento de los padres? (Ejemplos: Tratamientos de diagnóstico de ITS, asesoramiento y pruebas de VIH, asesoramiento y pruebas de embarazo, anticonceptivos, derivaciones de atención prenatal, asesoramiento de salud mental especificado por la ley)
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If your child is a new patient with the Petaluma Health Center, please complete and submit the New Patient Registration Packet (This does not need to be submitted to complete this RSVP form, but will need to be completed for you child to be seen at the mobile clinic).

Si su hijo es un paciente nuevo del Centro de Salud de Petaluma, complete y envíe el Paquete de registro de paciente nuevo (no es necesario enviarlo para completar este formulario RSVP, pero deberá completarlo para que su hijo sea atendido en el clínica móvil).


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Please complete the Medical and Behavioral Health Consent Form (This does not need to be submitted to complete this RSVP form, but will need to be completed for you child to be seen at the mobile clinic).

Complete el Formulario de consentimiento médico y de salud conductual (no es necesario enviarlo para completar este formulario RSVP, pero deberá completarlo para que su hijo sea atendido en la clínica móvil).

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If you would like your child to be seen for dental services at the mobile clinic, please complete the Dental Consent Form (This does not need to be submitted to complete this RSVP form, but will need to be completed for you child to be seen for dental services).

Si desea que su hijo reciba servicios dentales en la clínica móvil, complete el Formulario de consentimiento dental (no es necesario enviarlo para completar este formulario RSVP, pero deberá completarlo para que su hijo sea atendido para los servicios dentales).
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