Pendataan Mahasiswa STIM YKPN Pulang Kampung / Pergi Ke Daerah Lain
Salam Sehat. Sehubungan dengan situasi mewabahnya Virus Covid-19, STIM YKPN meminta seluruh mahasiswa untuk melakukan pengisian form pendataan mahasiswa pulang kampung (mudik) / Pergi ke daerah lain sebagai upaya pengawasan dan pemantauan mobiltas mahasiswa. Mohon untuk selalu menjaga kesehatan dan kebersihan, selalu pakai masker dan dirumah saja.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Nama *
Jenjang *
Nomor Induk Mahasiswa *
Tahun Angkatan *
Nomor Handphone
Tempat tinggal anda di Yogyakarta, adalah *
Alamat Asrama/kos/kontrakan
silahkan isikan alamat lengkap apabila anda memilih opsi Asrama/kos/kontrakan di pertanyaan sebelumnya
Apakah anda pulang kampung (mudik) dalam situasi mewabahnya Covid-19 saat ini? *
Jika anda pulang kampung (mudik) atau pergi ke luar daerah Yogyakarta, dimanakah alamat lengkap tempat yang anda kunjungi tersebut? *
Jika anda tidak melakukan mudik atau perjalanan ke luar daerah, silahkan isi "Tidak Mudik"
Jika anda mudik atau pergi keluar kota, jelaskan alasannya *
Jika anda tidak melakukan mudik atau perjalanan ke luar daerah, silahkan isi "Tidak Mudik"
Tanggal keberangkatan
MM
/
DD
/
YYYY
Transportasi apa yang anda gunakan untuk mudik/ pergi ke daerah lain ?
Apakah anda sudah kembali dari Mudik atau telah pulang dari daerah lain tersebut?
Clear selection
Tanggal berapakah anda kembali? (bisa diisikan dengan rencana tanggal kembali)
MM
/
DD
/
YYYY
Bagaimana kondisi kesehatan anda saat ini? *
Jika anda dalam kondisi kurang/tidak sehat, sakit apa yang tengah anda rasakan saat ini?
Apakah kondisi anda memerlukan bantuan medis?
Clear selection
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms