Inschrijvingen Moving seizoen 2023-2024
Sign in to Google to save your progress. Learn more
PERSOONLIJKE GEGEVENS
Gegevens van de persoon die 1 of meerdere cursussen zal volgen. Je kan per inschrijving maar 1 persoon tegelijk inschrijven. Indien je meerdere personen wil inschrijven zal je het formulier ook meerdere keren moeten invullen.
Voornaam *
Familienaam *
Geboortedatum *
Vul aub de juiste GEBOORTE DATUM in !
MM
/
DD
/
YYYY
Straat *
Nummer/Busnummer *
Postcode *
Gemeente *
email adres 1 *
De bevestiging van inschrijving zal naar dit email adres gestuurd worden !
email adres 2
GSM Nummer 1 *
GSM Nummer 2
Bij welke mutualiteit ben je aangesloten ? *
Deze informatie gebruiken we om je het juiste formulier op te sturen om een tussenkomst van je mutualiteit te kunnen aanvragen. (Helan is de nieuwe naam voor het vroegere Partena en Onafhankelijk ziekenfonds)
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms