APEX MEDICA: PEDIDO DE RECETAS
Completar todos los datos de formulario para poder entregarle a su médico los pedidos. Le informaremos cuando las recetas estén disponibles para ser retiradas o las enviaremos or mail en caso de que su obra social acepte receta electrónica
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Apellido *
Nombres *
Teléfono móvil de contacto (sin 0 y sin 15)
*
Obra Social *
Numero de Obra Social *
DNI *
¿Con qué profesional? *
RECETA 1 
Nombre de la droga y nombre comercial
*
RECETA 1 
Cantidad de miligramos (o gr. o ml, etc) de cada pastilla (o frasco, o cápsula, etc)
*
RECETA 1
Cantidad de pastilla que trae la caja
*
RECETA 2
Nombre de la droga y nombre comercial
RECETA 2
Cantidad de miligramos (o gr. o ml, etc) de cada pastilla (o frasco, o cápsula, etc)
RECETA 2
Cantidad de pastilla que trae la caja
RECETA 3
Nombre de la droga y nombre comercial
RECETA 3
Cantidad de miligramos (o gr. o ml, etc) de cada pastilla (o frasco, o cápsula, etc)
RECETA 3
Cantidad de pastilla que trae la caja
¿Algún dato adicional? (ej. "NECESITO DOS CAJAS DE RECETA 1" , etc)
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy