Ficha Medica - IX Desafio das Catedrais 2022
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Nome completo *
CPF *
RG *
Você tem algum problema de saúde? Qual?
Você está em algum tratamento médico? Qual?
Você é alérgico a algum tipo de medicamento? Qual?
Você tem ou já teve algum destes problemas de saúde? (se sim, assinale)
hepatite
tipo A
Tipo B
Tipo C
Anemia
Problemas Cardiacos
Hipertensão
Febre Reumática
AIDS
Sifilis
Alergias
Diabetes
Hipertireoidismo
Hipotireoidismo
Tuberculose
Desmaios
Linha 1
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Você já foi submetido a algum tipo de cirurgia? Qual?
Qual é o seu tipo sanguíneo e fator RH?
Se voce for do sexo feminino, existe alguma chance de voce estar grávida?
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Você possui Convenio Médico ou Seguro Saúde? Se a resposta for sim, especifique.
Existe outra informação relativa a sua saúde  que você acha importante e que deveríamos saber?
Qual é o seu Pace ?
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Em caso de emergência, um nome  para contato *
Grau de parentesco *
telefone com DDD *
Endereço completo *
Cidade/Estado *
Estou inscrito no IX Desafio das Catedrais como participante, conheço o regulamento, estou ciente de minha condição física e declaro que as informações que prestei são verdadeiras e assumo a responsabilidade por sua exatidão.
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