Early Childhood Screening Request Form / Formulario de solicitud de evaluación de la primera infancia

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The USD 232 Early Childhood program conducts free developmental screenings for all children aged 3 - 5 years who reside within the district (not kindergarten eligible). If you have any concerns in the development of your child, please complete the following questions. / El programa de la Primera Infancia de USD 232 realiza evaluaciones de desarrollo gratuitas para todos los niños de 3 a 5 años que residen dentro del distrito (no elegibles para jardín de infantes). Si tiene alguna inquietud en el desarrollo de su hijo, por favor complete las siguientes preguntas.

Email *

Child's Name / El nombre del niño: *

Birthdate / Fecha de nacimiento: *

YYYY

Gender / Género: *

Male / Masculino

Female / Femenina

What area(s) do you have concerns in / ¿En qué área(s) tiene preocupaciones?: *

Motor Movements (large and/or small) / Movimientos motores (grandes y/o pequeños)

Speech and/or Language / Habla y/o Lenguaje

Self-Help Skills / Habilidades de autoayuda

Behavior / Social / Comportamiento / Social

Early Learning Skills / Habilidades de aprendizaje temprano

Hearing and/or Vision / Audición y/o Visión

Required

Parent's Name / Nombre de los padres: *

Address / Dirección: *

City and Zip / Ciudad y código postal: *

Main Phone / Teléfono principal: *

Email Address / Dirección de correo electrónico: *

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