Autocertificazione Covid
* modulo aggiornato secondo le indicazioni del protocollo FIP del 28 agosto 2021
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Io sottoscritto
inserire i dati dell'atleta anche se minorenne
Cognome *
Nome *
Anno di nascita *
HA AVUTO NELL'ULTIMA SETTIMANA UNA DIAGNOSI DI INFEZIONE SARS COV2 CONFERMATA CON TAMPONE? *
Ha riscontrato nell'ultima settimana uno dei seguenti sintomi *
Required
Nell'ultima settimana ha avuto contatto stretto con un caso confermato di infezione da Sara COV2 ? (Contatto Stretto: stessa abitazione, stringere la mano, contatto diretto di secrezioni, contatto faccia a faccia oppure compresenza in un ambiente chiuso per più di 15 minuti ad una distanza inferiore a due metri, assistenza sanitaria senza DPI, viaggio aereo a distanza minore o uguale a 2 posti) *
HA PRATICATO CICLO VACCINALE COMPLETO? *
QUALSIASI VARIAZIONE A QUANTO DICHIARATO DEVE ESSERE IMMEDIATAMENTE COMUNICATA ALLA SOCIETA’ DI APPARTENENZA E DEVE ESSERE CONTATTATO IL MEDICO SOCIALE O IL MEDICO CURANTE/ PEDIATRA DI LIBERA SCELTA PER GLI ULTERIORI ACCERTAMENTI
NOME E COGNOME DEL GENITORE CHE FIRMA COME TUTORE DEL MINORE *
IN CASO DI SOSPETTO CONTAGIO o DI TAMPONE PRESCRITTO si prega di evitare di allarmare tutti nelle varie chat whatsapp ma si chiede di informare immediatamente il covid manager della società (Roberto Verdile  3475779759) che attiverà tutti i protocolli previsti.
PER OGNI ASPETTO NON SPECIFICATO IN QUESTO MODULO
si rimanda ai protocolli sanitari pubblicati e aggiornati sul sito www.fip.it
Io sottoscritto, come sopra identificato, attesto sotto la mia responsabilità che quanto sopra dichiarato corrisponde al vero, consapevole delle conseguenze civili e penali di una falsa dichiarazione, anche in relazione al rischio di contagio all’interno della struttura sportiva ed alla pratica di attività sportive agonistiche e di minibasket. *
Required
Autorizzo ARGENTARIO BASKET al trattamento dei dati particolari relativi allo stato di salute contenuti in questo modulo ed alla sua conservazione ai sensi del RGPD 2016/679. *
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