CUESTIONARIO SANITARIO CLUB DEPORTIVO MANQUEHUE

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El llenado de este cuestionario es personal y es de responsabilidad exclusiva de la persona que lo completa. Debe ser contestado diariamente y es requisito para poder ingresar al Club.

Nombre completo: *

RUT *

Correo *

¿Ha presentado alguno de los siguientes síntomas recientemente (últimas 24 horas)? (si usted tiene fiebre, o tiene dos o más síntomas de los descritos, no debe salir de su casa y avisar a su médico correspondiente): *

Fiebre (temperatura corporal de 37,8 °C o más)

Tos

Disnea o dificultad respiratoria

Dolor toráxico

Odinofagia o dolor de garganta al comer o tragar fluidos

Mialgias o dolores musculares

Escalofríos

Cefalea o dolor de cabeza

Diarrea

Pérdida brusca del olfato o anosmia

Pérdida brusca del gusto o ageusia

Congestión nasal

Aumento de la frecuencia respiratoria

Debilidad general o fatiga

Anorexia, náuseas o vómitos

Sin síntomas

¿Ha tenido contacto estrecho con una persona confirmada con COVID-19? (si usted ha tenido contacto estrecho, no debe salir de su casa y avisar a la autoridad sanitaria) *

Confirmación de declaración: *

Doy fe de que los datos proporcionados en este formularios son verídicos y que estoy en conocimiento de que en caso de comprobarse falsedad en la declaración de la causal invocada, para requerir el presente documento, quedará prohibido el acceso a Club Deportivo Manquehue.

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