Auto Evaluación (COVID-19)

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Responda todas las preguntas a continuación: marque SÍ o NO.

Nombre Completo del Participante

Fecha de Nacimiento

YYYY

Teléfono

1. ¿Sufre algún síntoma similar a la gripe / síntoma del coronavirus covid-19? *

Sí

2. ¿Tiene alguna dificultad para respirar, falta de aire? *

Sí

3. ¿Está experimentando algún síntoma similar a la fiebre / temperatura? *

Sí

4. ¿Consultó a un médico u otro médico en los últimos 14 días? *

Sí

5. ¿Cómo se siente con respecto a su salud? Mal / Bien *

6. ¿Ha estado en contacto con alguien que visitó una región afectada en los últimos 14 días? *

Sí

7. ¿Ha estado cerca de alguien con síntomas de Covid-19 en los últimos 14 días? *

Sí

8. ¿Un miembro de su hogar se aísla a sí mismo? *

Sí

9. ¿Se encuentra en un período de autoaislamiento y / o refugio bajo las Reglas de Política de Salud actuales? *

10. ¿Está en una categoría de salud de alto riesgo? *

Sí

11. Si ha respondido “Si” a cualquiera de las preguntas, no asista a clases en interiores o exteriores y notifique a su Sensei. Ha Usted Respondido Si? *

Sí

12. Si respondió “NO” a todas las preguntas, puede asistir a la entrenamiento. Puedes Usted Asistir al Entrenamiento? *

Sí

13. Esta Usted de acuerdo en cumplir con todos los Protocolos relacionados con la salud, la seguridad, el distanciamiento social y la higiene durante el Entrenamiento? *

Sí

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