Formulaire de déclaration journalière

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Formulaire de déclaration journalière - Dixville

Vous devez compléter ce formulaire à tous les jours où votre enfant est présent au camp.
Les réponses à ces questions sont des renseignements de nature confidentielle et le Camp Kionata doit prendre les mesures nécessaires pour s'assurer de la protection de la confidentialité de ces renseignements.

Prénom et nom de l'enfant *

La personne à contacter en cas d'urgence est-elle la même qu'inscrit dans la fiche santé? Si non, veuillez inscrire le nom et le numéro de téléphone de la personne à contacter aujourd'hui dans «Autre». *

Oui

Other:

Votre enfant présente-t-il un ou plusieurs des symptômes suivants: *

Si votre enfant présente l'un ou plusieurs de ces symptômes, il est primordial de le garder à la maison et d'avertir immédiatement le coordonnateur de votre point de service.

Oui

Non

Fièvre (plus de 38o C)

Toux

Perte de l'odorat

Perte du goût

Difficultés respiratoires

Fatigue extrême

Nausées ou vomissements

Diarrhée

Maux de tête

Douleurs musculaires ou articulaires

Votre enfant a-t-il été en contact avec une personne atteinte de la COVID-19? *

Oui

Non

Votre enfant a-t-il voyagé à l'extérieur du Canada dans les deux dernières semaines? *

Oui

Non

Je m’engage à prendre les mesures nécessaires pour protéger la santé et la sécurité de mon enfant et celles de toute autre personne présent au camp. De plus, je m'engage à respecter les lignes directrices émises par le Camp Kionata en lien avec la COVID-19. *

Oui et je comprends que l'envoi de ce formulaire est considéré comme une signature électronique.

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