How did you hear about this clinic?  

何で当院をお知りになりましたか？

Have you ever been treated with acupuncture before?  

今までに鍼灸治療を受けられた事はありますか？

What are you seeking in acupuncture treatment?   

鍼灸治療をどのような目的で受けられますか？

Main Complain(s)　主な症状

Please describe in details:  For Example  sharp pain, dull pain, stiffness, soreness,       numbness, pain&needles, burning pain, other

該当する症状の詳細をお書きください。

例：鋭い痛み、鈍い痛み、コリ、筋肉痛、感覚のない痺れチクチクする痺れ、灼熱痛、その他

How do you rate your discomfort? ( 0= no discomfort, 10= severe-unable to perform daily tasks) 

症状の程度はどのくらいですか? ( 0= 症状なし, 10= 日常生活が送れない程酷い)  

When did the problem begin? ( days, weeks, months, years) ago

症状はいつ始まりましたか? 

( 日, 週, 月, 年) 前から

What do you think caused the problem(s)? 

原因に心当たりはありますか？

To what extent does the problem interfere with your daily activities, such as work, sleep, eating, recreation?

仕事、睡眠、食事、余暇などの日常生活にどれくらい支障をきたしていますか？

Does anything make the condition better?  

何かで楽になりますか？

Does anything make it worse? 

何かで悪化しますか？

What are your treatment goals and expectations?   

治療の目的は、期待することは何ですか？

Have you been given a diagnosis for this problem? 

この症状の診断を受けたことがありますか？

What other types treatment have you tried?

他に試され治療は何ですか？