REBORN Fasting【カウンセリングシート】
ファスティングサポートのお申し込みにあたり、下記をご回答ください。（回答時間の目安：約15～20分）
いただいた個人情報は厳重に管理し、ファスティングサポートの目的以外に使用いたしません。
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Email *
お申込メニュー
 *

① 断食5日間＋トレーニング付きグループプログラム 税込55,000円
　（はじめての方はこちらが基本。一番人気です。）

② 断食３日間＋トレーニング付きグループプログラム 税込44,000円
　（ちょっと試してみたい方に）

③ リピーター様トレーニング付きグループプログラム 税込34,650円
　（リピーター様限定）

④ 送料 1,650円
　（スタジオで受け取りができない方は、送料も別途ご負担をお願い致します）

Required
お名前 *
フリガナ *
携帯番号
 *
（半角数字・ハイフンあり）
メールアドレス
 *
（資料送付に必要です。添付ファイルを受信できるアドレスでお願いします。）
LINE ID
 *
（ファスティングサポートのために必要です。）
サポート方法
 *
ファスティング実施の方には毎日LINEにてサポートメッセージをお送りします。基本的にはLINEでお願いしておりますが、LINEを一切使っていないという方のみ、メールでも可能です。ただし、LINEのほうが絵文字などを使って見やすく仕上げることができています。
(グループファスティングにご参加の場合は無条件にLINEになります）
※メールは、LINEを一切使っていない方のみ。なるべく避けてください。
郵便番号 *
ご住所 *
（建物名、●号室まで必ずご記入ください。）
性別 *
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
身長 *
体重 *
体脂肪率
（任意。だいたいでもOKです）
ご紹介者
（ご紹介者様がいらっしゃる場合、差支えなければなるべくフルネームで教えてください。）
※ご紹介者様がいらっしゃる方のみ
ご紹介者様に、あなた様のお名前を出した状態で御礼のご連絡をしてもよろしいでしょうか？
OKでしたら、「●●様のご紹介をいただきありがとうございます」とお伝えしますし、NGの場合は「（名前を出さずに）お客様のご紹介をいただきありがとうございます」とご連絡します。
Clear selection
目的 *
ファスティングの目的をお聞かせください（複数選択可）
例えば「●月までに●kg痩せたい」、「背中のニキビを改善したい」など具体的な目標があればその他にご記入ください。
Required
希望日程
準備食開始の希望日程を教えてください。
通常は準備食2日間、断食5~7日間、回復食3～7日間でスケジュールを組みます。（未定の場合は空欄。女性で生理痛がある方はその時期を避けてください）
MM
/
DD
/
YYYY
よく食べるもの
 *
（複数選択）
Required
食事の噛む回数
 *
甘いもの *
甘いものを食べる頻度は？食べるときはどんなお菓子をどれくらいの量食べますか？
（甘味料が入った甘いジュース類も含みます）
排便について *
便の種類 *
どんな便になることが多いかお教えください。
水の摂取量
 *
（お茶やコーヒーは含みません。お茶やコーヒーの量は次の質問でお答えください。）
カフェイン摂取量
 *
1日のカフェイン摂取量はどのぐらいですか？
（ファスティング前からカフェインを控えるようにしておくと、スムーズにファスティングが進みやすくなります。）
飲まない
1杯(本)程度
2～3杯(本)
4杯(本)以上
コーヒー
紅茶
緑茶
エナジードリンク
喫煙 *
飲酒の頻度 *
飲酒量 *
（1回あたりの飲酒量を教えてください。）
今、健康ですか？
 *
自覚症状 *
（複数選択可）
Required
ストレス *
（日々、ストレスを感じていますか？）
病気
現在治療中、または経過観察中の病気はありますか？
ない場合は「なし」、ある場合は具体的にご記入ください。
アレルギー
アレルギー疾患はありますか？（花粉症以外）
ない場合は「なし」、ある場合は具体的にご記入ください。
服用薬等
現在服用している薬・常備薬・鎮痛剤・漢方薬等はありますか？
ない場合は「なし」、ある場合は具体的にご記入ください。
栄養補助食品
現在摂取している栄養補助食品（サプリメント）はありますか？
ない場合は「なし」、ある場合は具体的にご記入ください。
健康法等
現在、健康のために実践されている健康法・食事法・運動等はありますか？
ない場合は「なし」、ある場合は具体的にご記入ください。
朝食 *
朝食は「何時に」「何を」食べますか？よく食べる献立を教えてください。
（例：8時。トースト、コーヒー。食べないこともある。）
昼食 *
昼食は「何時に」「何を」食べますか？よく食べる献立を教えてください。
（例：12～13時くらい。ほぼ外食。和定食が多い）
夕食 *
夕食は「何時に」「何を」食べますか？よく食べる献立を教えてください。
（例：19時。自炊。ごはん、野菜、肉魚のおかずが多い）
間食 *
間食はしますか？する場合は「何時に」「何を」食べますか？
（例：15～17時くらいにチョコレートやクッキーをつまむ）
飲み会・会食
 *
飲み会・会食の頻度を教えてください。
起床時刻 *
朝の起床時刻を教えてください。
Time
:
就寝時刻 *
夜の就寝時刻を教えてください。
Time
:
入浴頻度 *
お風呂（浴槽）に浸かる頻度を教えてください。
梅干し *
梅干しについて好き嫌いはありますか？
空腹時 *
空腹時や、食後時間が経過すると、無性にイライラしたり、手のしびれ、めまい、フラフラ感、甘いものへの渇望などの不調が起きることはありますか？
（ない場合は「なし」、ある場合は具体的にご記入ください。）
昼食後
昼食後、午後の時間帯に強い眠気やだるさに苦しむことはありますか？そのときどんな対応をしていますか？（具体的にご記入ください。例：甘いものなど間食をする、コーヒーを飲む、仮眠をとるなど）
お支払方法 *
特記事項
ファスティングに際してのご質問・ご要望・ご不安、健康に関するお悩みなど、事前に伝えておきたいことがあれば何でも自由にご記入ください。（任意）
確認事項① *
ファスティングは医療行為・治療ではありませんので、自己責任のもとで行っていただきます。ファスティングの目的は健康増進や体質改善であり、その効果には個人差があります。特定の医学的効果（●●が治るなど）を過度に期待する方はご遠慮いただいております。ご理解いただけますでしょうか？
確認事項② *
ファスティング中の過ごし方（水分補給、禁酒、禁煙、ノンカフェイン、断薬など）や、準備食、回復食期間中の過ごし方はファスティングマイスターの指導をお守りください。注意事項を遵守しなかった為に発生した損害などについては、自己の責任で処理していただき、損害賠償請求などは受付いたしかねます。ご理解いただけますでしょうか？
確認事項③ *
以下に該当する方にはファスティングプログラムを基本的にはご提供しておりません。該当する場合、綿密なカウンセリング・打合せのうえでファスティング可能か判断させていただきます。
→活動性肝炎、肝硬変、ガン、胃潰瘍・十二指腸潰瘍、精神病、狭心症、心室性不整脈、その他、現在臓器障害を起している方、過去に心筋梗塞や脳卒中を起こした方、1型糖尿病の方、妊娠中の方、中学生以下の方
最終確認 *
最後に、こちらのフォームを送信しますとお申込が確定します。確定後は、お客様都合でのキャンセルは承ることができません。小さな会社規模で運営しているため、不器用な対応で恐縮ですが、ご了承のうえでお申込みいただけますよう、お願いいたします。
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