信州大学連携コーディネータ研修の申し込みフォーム
4/18、4/25、5/16に開催いたします信州大学連携コーディネータ研修の申し込みフォームです。
申し込みの前に下記をご確認ください。

《注意事項》
・お申し込みの際は下記の項目へご回答ください。
・お申し込みの際は、ブラウザ環境を最新の状態にしてお申し込みください。
　ブラウザの環境によっては、お申し込みできない場合がありますので、
　その際は、受付窓口まで電話、メール、ファクス等でご一報ください。
・キャンセルのご連絡はこのフォームからではなく、メール（ken-sui@shinshu-u.ac.jp）にてお願い致します。
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参加される研修の種類
参加される研修の種類をお選びください。 *
申込代表者さまについて
氏名 *
（例：信州　太郎）
カナ *
（例：シンシュウ　タロウ）
所属 *
（例：信州大学 産学官地域連携課）　
住所 *
（例：〒390-8621松本市旭3-1-1）
電話番号 *
（例：0263-37-3527）
メールアドレス *
（例：ken-sui@shinshu-u.ac.jp）※こちらに受付完了メール等をお送りさせていただきます。
参加される方について
※申込代表者も参加される場合、重複する箇所もございますが、ご入力をお願いします。
参加される方の人数をご入力ください。 *
（例：20人）※次項目で参加される方の氏名等を記入いただきますので、その人数と一致するよう入力をお願いします。
参加される方について〔所属・支店名／氏名〕をご入力ください。 *
（例：産学官連携課／信州太郎、研究支援課／信州花子）※委嘱状へ記名するため所属・支店名、氏名（フルネーム、正式な漢字）でご入力ください。環境依存文字をご使用の場合は次項目の備考欄にその旨をお書きください。
（備考欄）
上記、参加者のお名前について、環境依存文字をご使用の場合等にその旨をお書きください。
委嘱状受け取り代表者について（※金融機関の方のみ）
委嘱状受け取り代表者氏名
（例：信州　太郎）
カナ
（例：シンシュウ　タロウ）
追伸欄
事務局への連絡・追加申し込みの際にご利用ください。
記入欄
（例：4/9に3名で申し込みしましたが、上記１名追加お願いします。）
「個人情報の取り扱い」および「写真撮影の取り扱い」
■個人情報の取り扱い■
・ご記入いただいた申込者の情報は適切に管理し、「信州大学連携コーディネータ研修」の運営のために利用いたします。
■写真撮影の取り扱い■
・スタッフが研修の模様を撮影いたします。これらの写真は、「信州大学連携コーディネータ研修」の報告として、公式ホームページ、各種印刷物等に使用･掲載させていただくことがございますので、予めご承諾願います。
当該使用・掲載に 問題がある場合は、撮影スタッフまでその旨、お申し出願います。
上記「個人情報の取り扱い」、「写真撮影の取り扱い」にご同意いただいた場合のみ、以下の送信ボタンを押して申込みをしてください。
送信ボタンを押すと申し込みが完了します。
申込受付後、受付完了メールをお送りいたします。
キャンセルの場合はこちらのアドレス（ken-sui@shinshu-u.ac.jp）にご連絡ください。
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