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113年麗山高中招募美國克理夫蘭來訪學生接待家庭報名表單
報名前請詳閱
實施計畫
（點選連結可打開文件），並與家長與家庭成員充分溝通後再報名。
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1. 接待學生就讀年級
*
高一
高二
高三
Other:
2. 接待學生就讀班級
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1
2
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11
Other:
2. 接待學生座號
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34
35
Other:
4. 接待學生中文姓名
*
Your answer
接待學生英文姓名(與護照上同)
Your answer
接待學生常用英文姓名
*
Your answer
5. 住家地址中文 （亦即接待家庭住址：請填寫 縣市、區域及路段，範例：台北市內湖區環山路）
*
Your answer
住家地址英譯 （請參考中華郵政地址英譯
https://www.post.gov.tw/post/internet/Postal/index.jsp?ID=207
）
*
Your answer
6. 接待家庭可提供之設施、資源與協助（可複選）
*
可提供外籍生一間單獨房間（含床鋪、書桌、基本衣櫃）
可提供外籍生共用房間（共住對象限家中年齡相近之子女，以同性別為主），有床位。
可提供外籍生共用房間（共住對象限家中年齡相近之子女，以同性別為主），需打地鋪。
家中成員至少一人能以流暢英語與外籍生溝通
可依飲食需求（素食、宗教飲食限制、健康狀況等）提供外籍生接待期間之餐點
平日早上可送外籍生到麗山高中
平日放學可到麗山高中接外籍生返接待家庭
家中可提供免費wifi網路資源供外籍生使用
家中能提供清洗衣物之設備（協助外籍生使用，但是以讓外籍生自己清洗衣物為原則）
可支付外籍生在台期間食宿費用
住家附近有捷運站 (步行15時間分鐘內，或距離住家800公尺內）
住家附近有公車站 (步行15時間分鐘內，或距離住家800公尺內）
住家附近有火車站 (步行15時間分鐘內，或距離住家800公尺內）
Other:
Required
8. 可同時接待外籍生人數
*
1
2
3
Other:
Required
9. 若有互訪機會，接待家庭子女是否希望參加?
*
是
否
Other:
10. 接待家庭聯絡人姓名（以家長為主，範例：爸爸 甄英俊）
*
Your answer
11. 接待家庭聯絡人手機號碼（以家長為主）
*
Your answer
13.接待家庭簡介(提供給來訪外籍學生參考)
*
家中有飼養寵物。 (There are pets at home.)
家中成員可進行基本英語溝通。(Family members can commnunicate with basic English.)
Other:
Required
12. 關於擔任本次接待家庭的相關問題（優先以電子郵件回覆）
Your answer
我已閱讀並了解本次接待家庭需協助之事項，願意配合辦理。
（點選連結即可閱讀協助事項）
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