2024年度 ゴールキーパーレベル1コーチ養成講習会 受講申込フォーム  （8月～9月）
「KICKOFFからの講習会へのお申し込み」と「この受講申込みフォームへの入力」の両方をお申し込みいただき受講のお申し込みとなります。
＜2023年6月9日（日）申込締切＞
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［02］氏名 *
記入例：蹴球　花子　（姓と名の間に全角スペースを入れてください）
［03］ふりがな *
記入例：しゅうきゅう　はなこ　（姓と名の間に全角スペースを入れてください）
［04］性別
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［05］生年月日 *
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［06］所属都道府県 *
［07］携帯電話番号(半角数字ハイフンなし) *
［08］勤務先／学校（学部）名 *
［09］指導者登録番号(半角) *
Cから始まる9桁の数字を半角でご入力ください。（記入例：C123456789）
［10］指導チーム（直近） *
［11］指導チームの役職 *
［12］指導種別 *
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［13］保持ライセンス
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［14］ライセンス取得年月 *
「13保持ライセンス」の取得年月をご記入ください。例：2021年5月
［15］その他ライセンス及び取得年
「その他ライセンス（海外ライセンス含む）」の取得年をご記入ください。（記入例：2018年5月　フットサルC級取得）
［16］最終学歴 *
記入例：2018年　日本蹴球大学 蹴球学部 卒業　／　2016年　日本蹴球大学 国際蹴球学部 中退
［17］競技歴 *
記入例：2002年～2004年　日本蹴球高校（高校選手権出場）　2005年～2009年　日本蹴球大学（天皇杯出場）　2010年～2011年　日本蹴球電気（地域リーグ出場）　
［17-１］GK経験
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［18］指導歴 *
記入例：2012年～2015年　日本蹴球高校（コーチ）　2012年～2018年　日本蹴球高校（フィジカルコーチ）　2013年～2016年　地域トレセンコーチ担当
［19］受講希望コースについて
各コースの参加希望を1：受講希望（最も受講を希望するコース）、2：受講可（受講可能なコース）、3：受講不可　を選択してください。各コース定員(22名)ですので、特定の1コースのみに希望された場合、受講頂けない可能性がございます。（受講可は極力複数選択下さい。）

北海道コース：8 月 9 日(金)～8 月 12 日(月) 北海道・札幌サッカーアミューズメントパーク

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関東コース：9 月 20 日(金)～9 月 23 日(月) 茨城・鹿島ハイツスポーツプラザ

 *
［20］上記情報及びKICKOFFの登録情報を本講習会受講の目的で利用することに同意します。 *
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