JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
მომხმარებლის უსაფრთხოებაზე ზრუნვა
მოგვწერეთ მედიკამენტის პრობლემის ან გვერდითი ეფექტის შესახებ
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
სახელი/Name/Имя
*
Your answer
გვარი/Surname/Фамилия
Your answer
ასაკი/Age/Возраст
*
Your answer
ტელეფონის ნომერი/Phone Number/Номер телефона
*
Your answer
სქესი/Gender/Пол
*
მდედრობითი
მამრობითი
მედიკამენტი/Product/Препарат
*
Your answer
გამოვლენილი გვერდითი მოვლენა/Side effect/Побочный эффект:
*
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Geophage.
Report Abuse
Forms
