OCENA SKUTECZNOŚCI REHABILITACJI SANATORYJNEJ U PACJENTÓW ZE STWARDNIENIEM ROZSIANYM
Witam serdecznie,
jestem studentką II roku studiów magisterskich na kierunku Fizjoterapia, Krakowskiej Akademii im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego w Krakowie. Pracuję w Sanatorium w Busku - Zdroju, stąd też zainteresowanie leczeniem chorych na SM.

Zwracam się z uprzejmą prośbą o wypełnienie ankiety, przez osoby u których zdiagnozowano Stwardnienie Rozsiane, oraz które kiedykolwiek korzystały z rehabilitacji w sanatorium.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
1. Płeć
Clear selection
2. Jaki jest Pana/Pani wiek?
3. Miejsce zamieszkania:
Clear selection
4. Jakie jest Pana/Pani wykształcenie?
Clear selection
5. Jaki jest Pana/Pani stan cywilny?
Clear selection
6. Jaki jest Pana/Pani stosunek do pracy?
7. Na jaką postać stwardnienia rozsianego Pan/Pani choruje?
Clear selection
8. W jakim wieku postawiono u Pana/Pani diagnozę stwardnienia rozsianego?
9. Od jakiego czasu jest zdiagnozowana u Pana/Pani choroba?
10. W jakim wieku wystąpił pierwszy rzut choroby?
11. Ile razy w ciągu roku występują u Pana/Pani rzuty choroby?
12. Kiedy najczęściej pojawiają się dolegliwości związane z chorobą?
Clear selection
13. Które z poniższych objawów towarzyszących chorobie występują u Pana/Pani najczęściej? (można zaznaczyć kilka)
14. Czy podczas poruszania się korzysta Pan/Pani z pomocy ortopedycznych?
Clear selection
15. Czy korzysta Pan/pani z zaopatrzenia ortopedycznego?
16. Czy choroba przeszkadza Panu/Pani w codziennym funkcjonowaniu?
Clear selection
17.  W czym najbardziej przeszkadza Panu/Pani choroba w codziennym funkcjonowaniu?
18. Czy korzystał/a Pan/Pani wcześniej z rehabilitacji?
Clear selection
19. Z jakiej formy rehabilitacji korzysta Pan/Pani najczęściej?
Clear selection
20. Jak często korzysta Pan/Pani z rehabilitacji sanatoryjnej?
Clear selection
21. Ile trwała rehabilitacja w sanatorium?
22. Jak ocenił/a by Pan/Pani swój stan zdrowia w skali od 1 do 10, gdzie 1 to bardzo zły, a 10 to bardzo dobry przed rehabilitacją w sanatorium?
Clear selection
23. Jak ocenia Pan/Pani trudności w wykonywaniu poniższych czynności w skali od 1 do 5, gdzie 1 – brak trudności, a 5 – nie jestem w stanie wykonać, przed turnusem?
1
2
3
4
5
Korzystanie z toalety
Mycie się, czesanie się
Ubieranie, rozbieranie
Wstawanie z łóżka
Gotowanie
Samodzielne jedzenie
Utrzymywanie drobnych przedmiotów w dłoni
Przejście 100 m bez odpoczynku
Przejście 300 m bez odpoczynku
Przejście 500 m bez odpoczynku
Robienie zakupów
24. Jak ocenia Pan/Pani dolegliwości bólowe przed turnusem (Skala VAS)?
Captionless Image
25. Czy wykonywał/a Pan/Pani któreś z poniższych ćwiczeń? (można zaznaczyć kilka)
26.Które z powyższych ćwiczeń uważa Pan/Pani za najskuteczniejsze?
27. Czy po ćwiczeniach Pana/Pani stan zdrowia uległ zmianie?
Clear selection
28. Czy korzystał/a Pan/Pani ze specjalistycznych metod usprawniania?
Clear selection
29. Którą z metod uważa Pan/Pani za najbardziej efektywną i dlaczego?
30. Czy korzystał/a Pan/Pani z zabiegów fizykoterapii? Jeśli tak, to z jakich? (można zaznaczyć kilka)
31. Czy nastąpiło polepszenie stanu zdrowia po zastosowaniu zabiegów z fizykoterapii?
Clear selection
32. Który zabieg ma najlepsze działanie dla Pana/Pani? Dlaczego?
33. Czy korzystał Pan/Pani z krioterapii ogólnoustrojowej - kriokomory?
Clear selection
34. Jak wpłynął na Pana/Panią pobyt w kriokomorze?(można zaznaczyć kilka)
35. Czy korzystał Pan/Pani z masaży? Jeśli tak, to po którym czuł Pan/Pani największe rozluźnienie mięśni?
Clear selection
36. Na jaką część ciała był stosowany masaż?
37. Czy korzystał Pan/Pani z kąpieli leczniczych? Jeśli tak, to po której kąpieli leczniczej czuł Pan/Pani poprawę stanu zdrowia?
Clear selection
38. Jak ocenia Pan/ Pani ogólne samopoczucie po kąpieli leczniczej? Proszę wpisać kąpiel i jej ocenę
39. Jak wpłynęła rehabilitacja sanatoryjna na Pana/Pani codzienne funkcjonowanie?
Clear selection
40. Jak ocenia Pan/Pani trudności w wykonywaniu poniższych czynności w skali od 1 do 5, gdzie 1 – brak trudności, a 5 – nie jestem w stanie wykonać, po turnusie?
1
2
3
4
5
Korzystanie z toalety
Mycie się, czesanie się
Ubieranie, rozbieranie
Wstawanie z łóżka
Gotowanie
Samodzielne jedzenie
Utrzymywanie drobnych przedmiotów w dłoni
Przejście 100 m bez odpoczynku
Przejście 300 m bez odpoczynku
Przejście 500 m bez odpoczynku
Robienie zakupów
41. Jak ocenia Pan/Pani dolegliwości bólowe po turnusie (Skala VAS)?
Captionless Image
42. Jak ocenia Pani/Pan swój stan zdrowia w skali od 0 do 10, gdzie 0 to bardzo zły, a 10 to bardzo dobry po rehabilitacji w sanatorium?
Clear selection
43. Czy jest Pan/Pani zadowolony/a z efektów rehabilitacji?
Clear selection
44. Jakie efekty utrzymują się najdłużej?
45. Jak długo czuje Pan/Pani efekty po rehabilitacji sanatoryjnej? (proszę podać w tygodniach)
46. Czy chciałby/chciałaby Pan/Pani przyjechać na kolejny turnus rehabilitacyjny?
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms