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カウンセリングシート
こんにちは！ビューティーコンサルタントヒサジマヒロコです。
あなたのお肌についてカウンセリングさせていただくための
情報をお聞かせください。
お肌を知るためには、生活習慣、体質、などがヒントになります。
十人十色で毎日違うお肌に、今必要なケアをアドバイスさせていただきます！
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ヒサジマヒロコのエステやカウンセリングを受けた事はありますか？
はい
はじめて
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生年月日
MM
/
DD
/
YYYY
性別
女性
男性
Other:
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ご連絡方法（電話番号、メールアドレス、LINEIDなど）
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お住いの都道府県
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ご住所(サンプル送付ご希望の場合)
Your answer
職業
会社員
公務員
自営業
パートタイマー
主婦
学生
Other:
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趣味（複数可）
Your answer
気になるトラブル
シミ、そばかす
シワ
毛穴
くすみ
たるみ
ニキビ
くま
マスク荒れ
Other:
洗顔後、つっぱりますか？
つっぱらない
少しつっぱる
つっぱる
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１日を通しての肌に感じる事は何かありますか？
かさつきを感じる
脂っぽさを感じる
化粧崩れを感じる
毛穴の開きを感じる
顔色が悪く感じる
赤味を感じる
Other:
それを感じるのはどこの部分ですか？そして感じやすい時間があれば教えてください
Your answer
肌のキメ（見た目）は？
粗く硬い
普通
細かく薄い
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肌が敏感になるときはありますか？
常に敏感
ときどき敏感
ない
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常に敏感、ときどきとお答えの方
アトピー性皮膚炎
アレルギー
赤くなりやすい
かぶれやすい
Other:
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アレルギーをお持ちの方は何に対してアレルギーをお持ちですか？
Your answer
敏感になる方、どのような時にどのような状態になりますか？
Your answer
食生活について
野菜をあまり食べない
外食が多い
ダイエットをしている
Other:
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睡眠について
寝つきが悪い
すっきり起きられない
夜中に何度も目が覚める
疲れがとれない
Other:
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睡眠時間について
1時間
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10時間以上
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運動の機会はありますか？
毎日20分以上の運動をしている
週3日は運動をしている
運動不足
Other:
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デトックスについて
汗をかかない
尿の回数が少ない
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水分摂取量
水、お茶（カフェインレスのもの）1リットル以上とっている
コーヒーをよく飲む
お酒をよく飲む
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喫煙習慣はありますか？
はい
いいえ
過去にあった
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生理について
規則的
不規則
閉経
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現在の健康状態について
不安や課題がある
特に心配はない
将来に不安がある
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現在お使いの化粧品について
満足している
自分に合っているかどうかわからない
正しい使い方が分からない
もっと自分に合うものを知りたい
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美顔器はお使いですか？
使っている
ナリスのメガビューティーを使っている
持っているが使っていない
興味はあるが持っていない
興味がない
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以上です！ご回答ありがとうございます。後ほどご記入のご連絡先にお返事させていただきます。 何かご質問等ございましたらご記入くださいませ。
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