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ÉVALUATION NUTRITION
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Votre numéro de téléphone Portable?
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Faites vous du sport?
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Oui
Non
Si oui, veuillez inscrire ci-dessous de quel type d'exercices il s'agit :
Your answer
Comment est votre sommeil en général ?
J'ai de la difficulté à m'endormir
Il m'arrive de me réveiller dans la nuit autre que pour aller aux toilettes
Je me sens très fatigué lors de mon réveil
Mon sommeil est récupérateur
Autre
Nombre d'heures de sommeil en moyenne par nuit ?
*
Your answer
Comment est votre humeur en général ?
*
Je dirais que mon humeur est stable, je suis généralement de bonne humeur
Je dirais que mon humeur est changeante, des jours ça va bien, d’autres moins
Sur une échelle de 1 à 10, comment est votre niveau énergie le MATIN ? 1 = je resterai couché 10 = j’irai courir un marathon
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Sur une échelle de 1 à 10, comment est votre niveau énergie le APRÈS-MIDI? 1 = je resterai couché 10 = j’irai courir un marathon
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Sur une échelle de 1 à 10, comment est votre niveau énergie en SOIRÉE ? 1 = je resterai couché 10 = j’irai courir un marathon
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Souffrez-vous ou avez vous déjà souffert de l'un des éléments suivant :
*
Anxiété
Stress
Dépression
Aucune de ces réponses
Required
Prenez-vous actuellement des vitamines ou compléments alimentaires ?
*
Oui
Non
Inscrivez 2 à 3 exemples de petit déjeuner (repas du matin) que vous consommez
*
Your answer
Inscrivez 2 à 3 exemples de déjeuner (repas du midi) que vous consommez
*
Your answer
Inscrivez 2 à 3 exemples de dîner (repas du soir) que vous consommez
*
Your answer
Comment est votre digestion ?
*
Je sens parfois que je suis ballonné/enflé du ventre
Il m'arrive d'avoir des gaz plus souvent qu'à l'habitude
J'ai des brûlures d'estomac
J'ai une digestion lenteMaladie de Crohn's
Coeliaque
Aucun problème
Other:
Required
Quels sont vos objectifs
*
Perte de gras
Prise de masse musculaire
Augmentation du niveau d'énergie
Améliorer ma digestion
Required
Comment avez vous accédé à ce Bilan?
*
Par Instagram
Par Facebook
Par Tweeter
Autre
Si Instagram ou Facebook merci d'indiquer le nom de votre compte pour vous recontacter :
*
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