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Formulario de inscripción Dispositivos de Base Comunitaria (DBC)
CIA 642-2022 COMPONENTE Nº 3: PREVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO PARA EL
CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS - SPA
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1. Fecha de inscripción
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2. Nombres completos de quien realiza la inscripción
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3.Edad
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4.Tipo y número de identificación
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5. Nombre del DBC (Dispositivo de Base Comunitaria)
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Your answer
6. Enfoque Poblacional
*
Choose
Grupos Étnicos
Raizales
Room
Afrodescendientes
LGBTI
Habitante de calle
Víctimas del conflicto
Ninguno
otro
7.Cuantas personas impactará el DBC con el desarrollo de su plan de trabajo
*
Your answer
8.Mencione las principales problemáticas asociadas al consumo de SPA en su comunidad
*
Your answer
9.De manera breve señale cuál es la estrategia y acciones puntuales que realizará para prevenir
el consumo de SPA y/o el consumo responsable
*
Your answer
10.Breve plan de trabajo de la iniciativa, el cual deberá contener: objetivo, actividades,
productos
*
Your answer
11.Número de teléfono/Celular de la personas quien realiza la inscripción
*
Your answer
12.Dirección
*
Your answer
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