ทะเบียนการยืม-คืนหุ่น 
เวลาและสถานที่ให้บริการ ในการยืม-คืน
   - วัน จ.-ศ. ในเวลาราชการ 8.45 - 16.30 น.
   - สถานที่ให้บริการยืม-คืน  ชั้น 3 อาคารศูนย์แพทย์ฯ รพ.สมเด็จพระเจ้าตากสินมหาราช 

**หมายเหตุ : กรณีเกิดความเสียหาย ชำรุด ไม่รักษาความสะอาด หรือมีรอยเปื้อยปากกา ต้องรับผิดชอบความเสียหายและจะของดให้ยืมในครั้งต่อไป 

กรุณาติดต่อสอบถามเบื้องต้นก่อนกรอกแบบฟอร์มการยืม-คืนหุ่น  โทร.055-541632 ภายในรพ.ต่อเบอร์ 3000
   

คลิกเลือก : ทะเบียนหุ่นจำลอง สำหรับการเรียนการสอน
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ชื่อ-นามสกุล ผู้ยืม *
เบอร์โทรศัพท์ ผู้ยืม *
จุดประสงค์ในการใช้หุ่น *
Required
วัน/เดือน/ปี (ยืม) *
MM
/
DD
/
YYYY
วัน/เดือน/ปี (คืน) *
MM
/
DD
/
YYYY
ตำแหน่ง/อาชีพ *
ภาควิชา/หน่วยงาน *
รายการครุภัณฑ์ที่ยืม อื่นๆ
*
หุ่น (สูติ-นรีเวช) *
Required
หุ่น (อายุรกรรม) *
Required
หุ่น (ศัลยกรรม) *
Required
หุ่น (กุมาร) *
Required
หุ่น (ER) *
Required
หุ่น (ออร์โธ) *
Required
หุ่น (EYE) *
Required
หุ่น (ENT) *
Required
หุ่น (อื่นๆ) *
Required
สถานที่นำหุ่นไปใช้ *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of CPIRD. Report Abuse