Inscription au Camp Saint Michel 2020

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Collégiens et Lycéens

COORDONNÉES DU PARTICIPANT

NOM *

PRÉNOM *

DATE DE NAISSANCE *

YYYY

CLASSE (année 2019-2020) *

6°

5°

4°

3°

2°

1°

Other:

Required

NUMERO DE MOBILE du participant

@ du participant

RESPONSABLE LÉGAL ET CONTACT PENDANT LE CAMP

TITRE *

Monsieur & Madame

Monsieur

Madame

NOM *

PRÉNOM(S) *

LIEN *

PARENTS du participant

PÈRE du participant

MÈRE du participant

Other:

Required

NUMÉRO DE MOBILE *

@ du responsable légal *

NOM et N° de l'assurance responsabilité civile *

N° de Sécurité Sociale *

VOYAGE

"par nos propres moyens" signifie que votre fils est déposé ou récupéré en voiture ; une arrivée ou un retour depuis la gare SAINT GERVAIS LE FAYET est envisageable : nous contacter pour en convenir SVP.

Préciser le choix du transport *

ALLER ET RETOUR en car depuis Paris (Porte de Bagnolet)

ALLER en car depuis Paris et retour par nos propres moyens en voiture

ALLER par nos propres moyens et RETOUR en car

ALLER ET RETOUR par nos propres moyens

RÈGLEMENT DU SÉJOUR

MONTANT *

TARIF NORMAL (A) : 480 €

TARIF -25% (B) : 360 € (Quotient familial de 960 à 2500 € ou 2° enfant inscrit)

TARIF -50% (C) : 240$ (Quotient familial de 385 à 959 € ou 3° enfant inscrit)

TARIF - 75% (D) : 120 € (Quotient familial inférieur à 384 € ou 4° enfant inscrit)

MODE DE RÈGLEMENT *

1 chèque à l'ordre de ACELHM

3 chèques échelonnés sur 3 mois (juillet, août, septembre)

en chèques vacances

par CB sur le site du patronage du Coeur, via HelloAsso (inutile de verser un pourboire)

En espèces

AUTORISATION PARENTALE

En remplissant ces champs nominatifs, vous accordez une autorisation qui équivaut à une signature personnelle.

Je soussigné(e) *

responsable légal de *

...

l'autorise à participer au CAMP SAINT MICHEL organisé par le Patronage du Coeur au Chalet des Archanges (Saint Gervais / Les Contamines) du 18 au 31 juillet

...

autorise les responsables de camp à prendre toute mesure jugée par eux nécessaire en cas d’accident, à faire sortir mon enfant de l’hôpital en cas d’hospitalisation, à transporter mon enfant dans des véhicules, à pratiquer toute activité proposée durant le séjour, à utiliser les images éventuelles où apparaîtrait mon fils pour les besoin de la communication du Patronage du Coeur et de la Fondation Notre Dame.

Je reconnais avoir pris connaissance des valeurs éducatives du Patronage du Coeur et y adhère sans réserve, en attestant avoir vérifié que mon fils s'engageait également à les respecter.

Fait À

YYYY

RENSEIGNEMENTS SUR LE JEUNE

Ces renseignements nous permettront de mieux équiper et accompagner votre enfant. Comme l’ensemble de ce dossier, ils demeurent strictement confidentiels. Seuls les organisateurs et directeurs pourront en avoir connaissance. Certains renseignements peuvent être communiqués à l'oral : ils sont alors facultatifs, ci-dessous. Merci, dans ce cas, de contacter l'un des organisateurs par téléphone ou de visu.

FORME PHYSIQUE

Au vu des activités envisagées (notamment la randonnée alpine), votre fils vous semble-t-il physiquement prêt ? A-t-il déjà pratiqué la montagne ? Est-il en bonne forme physique ? Sports pratiqués durant l’année scolaire ? *

TAILLE de votre fils *

POIDS de votre fils *

POINTURE de votre fils *

AISANCE AQUATIQUE *

sait nager sans difficulté

ne sait pas nager

VIE SPIRITUELLE

Ouverts aux jeunes de toutes confessions, nos séjours bénéficient de la présence d’un prêtre et de propositions spirituelles chrétiennes. Il est important, pour les organisateurs, de connaître la tradition religieuse et les dispositions de chacun.

Mon fils est : *

baptisé catholique

sans confession précise

Other:

CONTEXTE / MOTIVATION / DÉFIS ÉDUCATIFS

Y a-t-il des éléments importants que les éducateurs doivent connaître ? Votre enfant est-il motivé par ce camp ? Des attentes éducatives de votre part à son sujet ? Progrès etc ?

Enfin, comment avez-vous connu le Camp Saint Michel ? *

Et pour finaliser l'inscription... *

Je m'engage à fournir au plus vite les éléments nécessaires à la finalisation (sans lesquels la place n'est pas garantie) : le règlement, la fiche sanitaire remplie et signée et, le cas échéant, l'attestation du Quotient familial.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms