初診検診（小学生以下）問診票
たの歯科こども歯科クリニックにはじめてご来院の方、1年以上ご来院されていない方の診療申し込みです。
矯正目的の初診の方は、矯正相談問診票にご記入ください。
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ご予約はとっていただきましたか？ *
ご予約は  公式ホームページから、24時間Web予約 でご予約をお取りいただいてからご記入ください。 
 または お電話（072-290-7824） から承ります。
ご予約日
予約済みの方はご予約日をご記入ください。
例：7月3日　→　0703
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現在、痛むところはありますか？
兄弟姉妹はいますか？
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アレルギーがある方はご記載ください
現在、服用中のお薬はありますか？
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服用中のお薬をご記入ください
来院時にお薬手帳もご提出ください
入院や手術の経験はありますか？
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治療中の病気や経過観察中の疾患があれば記載してください
かかりつけのお医者さんがあれば教えてください
いままでに歯科にいかれたことはありますか？
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