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國立中興高中教職員工&學生 COVID-19確診者通報
請全校教職員工確診者主動回報，以利校安中心通報。(相關資料僅供疫情調查使用)
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* Indicates required question
類別*
*
輕症或無症狀者， 居家快篩陽性 。
重症或住院者， 居家快篩陽性。
重症或住院者，醫院PCR 快篩陽性。
班級/辦公室*
*
Your answer
住宿寢室號碼 ，如:男宿115寢(教職員工及通勤生免填)
Your answer
姓名*
*
Your answer
聯絡手機號碼*(如0933-123456)
*
Your answer
家裡連絡電話*( 如049-1234567)
*
Your answer
法定代理人姓名( 教職員工免填)
Your answer
法定代理人手機( 教職員工免填)
Your answer
篩檢陽性日期
*
MM
/
DD
/
YYYY
解除自主健康管理日期: 無症狀或輕症建議不到校5 天( 快篩日+５天)
*
MM
/
DD
/
YYYY
接受居家快篩採檢原因*
*
同住家人確診
同住寢室室友確診
疑似症狀並接受採檢
Other:
同住家人確診者稱謂/同住室友確診名字
Your answer
開始不舒服症狀日期
*
MM
/
DD
/
YYYY
有哪些不舒服症狀?( 可複選)
*
咳嗽
喉嚨痛
喉嚨癢
喉嚨乾
發燒
頭痛
頭暈
鼻塞
流鼻水
聲音沙啞
第 1 列
咳嗽
喉嚨痛
喉嚨癢
喉嚨乾
發燒
頭痛
頭暈
鼻塞
流鼻水
聲音沙啞
第 1 列
就診醫療院所名稱( 無就醫則免填)
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