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【彰化縣政府勞工處】工會職災案件回報表單
各位工會承辦人員您好， 如有知悉會員申請勞保職災給付，請即時依內容填寫下列表格 ，以利本處有效服務職災勞工及從業人員，保障勞工權益。
關於表單任何問題請聯繫
單位：彰化縣政府勞工處
勞動條件科
地址：彰化市中興路100號8樓(彰化縣政府第二行政辦公大樓)
聯絡人員：
林珮如 職災專業服務人員
聯絡電話：04-7532509、04-7235010
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工會名稱(請填全銜)
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填報人(工會承辦人)
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填報人(工會承辦人) 聯絡方式
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職災勞工/從業人員 姓名
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職災勞工/從業人員 身分證號碼
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職災勞工/從業人員 聯絡方式
(若被保險人死亡請填寫家屬資訊)
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職災勞工/從業人員 通訊地址
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職災發生日期
*
MM
/
DD
/
YYYY
申請勞工職業災害保險給付類型
*
醫療給付(自墊醫療費用)
傷病給付
失能給付
本人死亡給付
職災發生原因
*
1.墜落、滾落
2.跌倒
3.衝撞
4.物體飛落
5.物體倒塌、崩塌
6.被撞
7.被夾、壓捲
8.被刺、割、擦傷
9.踩踏
10.溺水
11.與高溫、低溫之接觸
12.與有害物質接觸
13.感電
14.爆炸
15.物體破裂
16.火災
17.不當動作
18.其他（不能分類如化膿、破傷風、中風）
19.無法歸類者（資料欠缺）
21.公路交通事故（上下班交通事故）
22.鐵路交通事故（上下班交通事故）
23.船舶、航空器交通事故（上下班交通事故）
29.其他交通事故（上下班交通事故）
31.公路交通事故（公出交通事故）
32.鐵路交通事故（公出交通事故）
33.船舶航空器交通事故（公出交通事故）
39.其他交通事故（公出交通事故）
備註
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