はじめてのマインドフルネスストレス低減法（MBSR）8週間プログラム申し込みフォーム
こちらはマインドフルネスストレス低減法（MBSR）のお申し込みフォームです。
お申し込み後、 info@mindful-tochigi.jp よりメールでご連絡を差し上げます。
なお、こちらのフォームは回答に10～20分程度かかることが見込まれます。
お時間に余裕のある時にご記入いただくことをおすすめいたします。
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Email *
希望のプログラムをお選びください。 *
お名前 *
例　山田 太郎
お名前（ふりがな） *
お名前（アルファベット） *
例　Taro Yamada
電話番号 *
郵便番号 *
ご住所 *
※建物名までご記入ください。資料やテキストを送付する際に必要となります。
以下の質問に関して
以下の質問は、事前面談の準備として回答していただくものです。面談の目的は３つあります。
　１．あなたの心身の状態について伺い、安全に参加していただけるようにするため
　２．マインドフルネスやMBSRに抱く期待や希望について確認するため
　３．あなたがMBSRに抱く不安や不明点について話し合うため

事前面談は大切な時間です。できる限り正直に回答していただき、MBSRへの参加を共に準備させていただければと思っています。
1．年齢 *
数字のみ
2．職業・資格等 *
職業や職域等について
3．本プログラムへ参加を希望される理由をお聞かせください。 *
4．このプログラムでどのようなことを学びたいですか。 *
５．参加のゴールとはどのようなことでしょうか？ *
６．プログラムにおける全てのセッションに参加することができますか？ *
７．参加することができないセッションがあれば、その日を教えてください。（あくまで現時点で大丈夫です。）
８．毎日45分の練習の時間を取ることができますか？（はい/いいえ/その他自由記述） *
９．８で「いいえ」「わからない」を選択した方は、その理由を教えてください。 *
１０．１日のなかで、練習をするのにもっともよい時間帯はいつだと思いますか？ *
１１．練習をするにあたって妨げとなることはどのようなことでしょうか？ *
例：終日仕事で忙しい/面倒を見なければならない人がいる/疲れて練習ができそうにない/やる気を引き起こすのが難しい
１２．その他、参加に際し、講師に伝えておきたいことがあればお知らせください。
１３．Zoomを使ったことがありますか？ *
１４．Zoomを利用するために必要なインターネット環境がありますか？ *
１５．講師の鈴木が指導を受けるための資料として録画する場合があります。画面は講師のみで、参加者の皆様は感想のシェアの際に音声のみ録画に含まれます。この点についてご了承いただけますか？ *
あなたの健康状態について教えてください。
１．現在、医療機関で処方されたお薬を飲んでいますか？ *
２．現在、日常生活を送る上で困難に感じる体や心の不調はありますか？ *
３．現在、医療機関等で治療中の身体の病気がありますか？ *
４．以下のなかで、現在受けているものはありますか？ *
Required
５．以下に該当する疾患の治療を受けたことありますか？
６．この一年以内に自分の意思で自らを傷つけたことがありますか？ *
7．過去に自殺を試みたことがありますか？ *
8．過去に経験したショックな出来事が現在も影響を与えるようなことがありますか？ *
９．この一年以内に大切な人をなくす経験がありましたか？ *
10．ストレスや苦痛を紛らわすために、アルコールやドラッグ、その他のものを使用することが１週間に1度以上ありますか？ *
11．この3ヶ月の間、生活が大きく変わるような出来事がありましたか？ *
例　出産、結婚、介護、家庭や仕事上のトラブル、異動、昇格、降格、ワークライフバランスの崩れ、犯罪に巻き込まれるなど
12．このコースに参加する際に、配慮を求めたいこと、知っておいて欲しいことがありましたらご記入ください。
例　膝が痛いので椅子に座りたい　/　手術したので手をあげるのが難しい、など。
13．現在、精神療法や心理療法、カウンセリング等を受けている場合、治療者はあなたがMBSRを受講することを知っていますか？
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事前アンケートにご回答いただきありがとうございました。いただいた回答はこのプログラムの講師および指導者にのみ共有され、それ以外の人には知られることはありません。最後に、以下について教えてください。
1　この講座のことをどこで知りましたか？差支えない範囲で教えてください。
2　今後メールによるお知らせを希望されますか？
Clear selection
3　ご希望の受講枠とお支払いをひとつだけ選択してください。（※若手・学生枠は各プログラム1名です。ご希望に添えないことがございます。） *
一括
２回払い（①申込時、②7月7日まで）
一般　¥66,000（税込）
学生・若手　￥44,000（税込）
ご優待コードがある方はこちらにご記入ください。
４　上記の料金に含まれる内容は以下の通りです。

１．2.5時間のクラス　×　8回 （20時間）
２．オンラインリトリート　1回（7時間）
３．事前面談　×　１回（30分）
４．練習用のガイド４種の音源
５．テキスト，配送料

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５　30分間の事前面談をおこないますので、そのための可能な時間帯を３つ教えてください。こちらのカレンダーをご覧いただき「予定あり」を避けた希望する日時を教えてください。
受付可能時間は以下の通りです。
(月),(火),(水),(金),(土) 19:30～21:30
(木) 19:00～21:00
 *
（例）①５月20日 19:00～21:00，②５月21日 20:00～21:00，③5月22日 19:30～20:00
７　以下２点の文書を開き、内容を十分ご確認ください。
ご同意をいただいて申し込みをすることができます。
なお、事業者名として「Tochigi Mindfulness & Counseling Takibi」のページが開きます。
 *
多数ある設問への回答をいただきありがとうございました。このフォームの回答内容を確認しましたら、事前面談の日程調整、ご入金のご案内をさせていただきます。今しばらくお待ちください。

最後に、改めましてお申込みいただきまして誠にありがとうございます。皆様と素敵なマインドフルネスの旅に出られることを大変楽しみにしております。
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