日本頭頸部癌学会主催 第15回教育セミナー
このたび、第15回教育セミナーを開催します。つきましては、受講をご希望される先生方は下記フォームよりご登録をお願いします。フォームより登録後、受講料の入金が確認できましたら事務局よりご連絡差し上げます。
※申込締切日:2024年6月7日(金)13:00まで
※視聴開始は、2024年6月24日(月)を予定しております。
 また視聴URLは視聴開始1週間前に配信予定です。

【セミナー受講料振込先】
郵便振替口座:(当座)00190-2-420734  加入者名:一般社団法人日本頭頸部癌学会
※他金融機関から送金の場合
 銀行名:ゆうちょ銀行 支店名:〇一九(ゼロイチキュウ)店  口座番号:当座)0420734

※受講料の振込は必ず本人名でお振込をお願いいたします。またご所属(施設)よりお振込される場合は、
 受講者の名前をメールでお知らせください。

※入金後、未納メールが届いた場合は、受領証の確認をさせて頂きますので保管には、ご注意ください。

※受講証の発行は、視聴後、ダウンロードしてください。再発行はできません。

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
受講者氏名(受講される先生のお名前をご記入ください。) *
受講者氏名(全角ひらがな) *
勤務先名 (受講される先生の勤務先をご記入ください。) *
勤務先電話番号をご記入ください。
(記入例:〇〇-〇〇〇〇-〇〇〇〇)
*
連絡先郵便番号をご記入ください。(記入例:〇〇〇-〇〇〇〇) *
連絡先住所(連絡先が自宅以外の場合は勤務先もご記入ください。)をご記入ください。 *
申込区分(当てはまる項目をお選びください。) *
専門分野(当てはまる項目をお選びください。) *
【耳鼻咽喉科・頭頸部外科領域の方のみ】  日本耳鼻咽喉科頭頸部外科学会の会員番号  
(単位登録のために必要です。)
日本頭頸部癌学会の会員かどうか *
【本学会会員のみ】今回ご入力のメールアドレスと会員データベースが異なる場合、会員データベースの変更を希望しますか。
Clear selection
領収書の発行を希望しますか。
(発行はPDFで、視聴期間終了後にメール配信いたします。)
*
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of 一ツ橋印刷株式会社学会事務センター. Report Abuse