カルテ投稿フォームのサンプルです。動作確認などに使えます。
ご記入いただいたメールアドレスあてにカルテの記載内容とPDFファイルが届きます。

※このサンプルフォームの仕様上、地元密着なびにも問診票の記載内容がメールが届きますが、ご了承ください。届いた内容には一切関知いたしません。

※お申込後に実際にお使いいただくフォームからの投稿内容は当会には届きません。