경상북도 사회복지인 인권센터 '위기개입 신청서'

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【개인정보 수집·활용 및 제3자 제공 동의서】 *

동의함

동의하지 않음

신청인 이름 *

생년월일(본인확인용입니다) *

예) 880612

연락처(핸드폰 번호) *

예) 010-1111-2222

이메일 주소 *

(관련서류 제출이 가능한 이메일 주소로 입력 바랍니다)

소속기관 *

※ 경북 사회복지시설 종사자가 대상임에 따라, 기관명 기재 부탁드립니다. ( 소속기관은 외부로 절대 공유되지 않습니다.)

직종(ex.사회복지사, 요양보호사, 운전사, 영양사 등) *

심리적 어려움을 겪게 된 이유는 무엇인가요? *

이용자의 폭력(신체적, 언어적•정서적, 성적, 경제적 등)

이용자의 상실(사망)

대리외상(이용자의 부정적 경험을 경청하며 느끼는 심리적 어려움)

직장(조직) 내 갈등, 스트레스

Other:

경험하신 위기 상황과 어려움 등 신청사유를 기록해 주세요 *

(초기 상담 연계 가능 여부 판단을 위해 가능한 자세히 기록해 주세요)

신청하게 된 경로는 어떻게 되시나요? *

지인추천

기관추천

센터 홈페이지

협회 페이스북

센터 홍보물(이메일, 리플렛, 홍보물품 등)

Other:

기타 요청하실 사항을 기재해 주세요

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