แบบสอบถามนี้มีทั้งหมด 4 หน้า จำนวน 44 ข้อ ใช้เวลาทำทั้งหมด 20-30 นาที แบ่งเป็น 4 ส่วน ได้แก่ ส่วนที่ 1 ข้อมูลทั่วไป จำนวน 11 ข้อ ส่วนที่ 2 ความรู้เกี่ยวกับการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างสมเหตุสมผล จำนวน 12 ข้อ ส่วนที่ 3 ทัศนคติเกี่ยวกับการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างสมเหตุสมผล จำนวน 10 ข้อ ส่วนที่ 4 การปฏิบัติเกี่ยวกับการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างสมเหตุสมผล จำนวน 11 ข้อ