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Bilan de santé - Confidentiel
Ce bilan est confidentiel et préalable à votre première rencontre en gestion de la douleur. Si vous avez besoin d'aide pour le remplir, il est possible de le faire ensemble lors de notre première rencontre sans frais additionnel.
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Quel est votre
travail
ou
occupation
actuel?
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Racontez
votre histoire
en lien avec vos douleurs actuelles (comment cela à commencé, événements associés ou déclencheur(s), etc) ?
*
Your answer
Qu'est-ce qui vous
motive
à consulter pour ce service? Pourquoi maintenant?
*
Your answer
Avez-vous
actuellement
un suivi régulier avec un ou plusieurs autre(s) professionnel(s) de la santé? Si oui, lesquels et depuis quand?
*
Your answer
Avez-vous reçu un
dignostique précis
de la par de votre médecin ou d'un autre profesionnel de la santé en lien avec vos douleurs?
*
Your answer
Quelles
approches
avez-vous
déjà essayé auparavant
pour gérer votre condition actuelle?
*
Suivi médical (médecin de famille)
Chiropracticien
Naturopathie
Entraînement sportif
Acupuncture
Suivi psychologique
Kinésiologie
Physiothérapie
Massothérapie
Thérapies énergétiques
Suivi en nutrition
Médication
Kinésithérapeute
Orthothérapeute
Other:
Required
Quelle(s) approche(s) vous on été le plus
bénéfique
?
*
Your answer
Décrivez-moi les
caractéristiques de vos symptômes
douloureux. (Fréquence, apparition, durée, localisation, ce qui l'influence, etc). Nous approfondirons cette question en présentielle.
*
Your answer
Avez-vous eu des enfants? Si oui, combien? Césarienne ou naturelle? Des complications à l'accouchement? Avez-vous reçu de la réducation pour le plancher pelvien suite à vos accouchements? Prévoyez-vous ou tentez vous d'avoir un enfant dans les prochains mois?
Your answer
Avez-vous des menstruations régulières ou irrégulière? Avez-vous des symptômes douloureux important lors de ces dernières?
Your answer
Avez-vous déjà eu des
chirurgies
? Avez-vous des douleurs liés à ces chirurgies?
*
Your answer
Êtes vous sujet à faire des
migraines
ou des
maux de tête
? Si oui, à quel fréquence?
*
Your answer
Avez-vous d'autres
problématiques de santé connues
? (arthrite, fibromyalgie, athsme, épilepsie, trouble cardiaque, trouble digestif, diabète, reins, thyroïde, maladie respiratoire, etc.)
*
Your answer
Comment va votre
sommeil
actuellement? (l'endormissement, réveils fréquents, rêves ou cauchemars, fatigue au réveil, apnée du sommeil, etc).
*
Your answer
Quels sont vos
passe-temps/loisirs
que vous pratiquez ou que vous aimeriez faire?
*
Your answer
Quels
types d'activités physiques
pratiquez-vous? (N'importe quelle activité de mouvement: marche, danse, vélo, qi-gong, ménage, jardinage, etc.)
*
Your answer
Avez-vous des
outils/moyens actuellement
pour gérer vos douleurs dans votre quotidien? Qu'avez-vous exploré jusqu'à présent? (activités, bain, médicament, alimentation, etc).
*
Your answer
Prenez-vous des
médicaments
? Si oui, lesquels?
*
Your answer
Prenez-vous des
produits naturels
sur une base régulière?
*
Your answer
Consommez-vous
de l'alcool, tabac, cannabis ou autres drogues? À quel fréquence environ?
*
Your answer
Avez-vous vécu des
traumas
(physiques, psychologiques, sexuels) au cours de votre vie?
*
Your answer
Qu'est-ce que vous ne voulez
pas aborder
ou explorer dans mon offre de service? (sujets délicats, des outils/méthodes que vous n'aimez pas ou que vous avez déjà essayé auparavant, etc.)
*
Your answer
Comment vous portez-vous sur le plan de votre
santé mentale
(humeur, morale, diagnostique, antécédant de dépression, troubles de la personnalité, TDAH, etc.)?
*
Your answer
Vivez-vous une période de
stress
actuellement? Comment considérez-vous votre capacité à gérer votre niveau de stress?
*
Your answer
Considérez-vous avoir un
réseau social soutenant
(famille, amis, collègues, etc)? Expliquez brièvement
*
Your answer
Connaissez-vous des
organismes, groupe d'entraide,
des applications ou autres que vous utilisez pour vous aider pour vos douleurs persistantes? Si oui, lesquels?
*
Your answer
Si vous avez besoins d'ajouter quelques choses, inscrivez-le ici (commentaires, questions, précisions, inquiétudes, etc).
Your answer
Prendre note!
Ce premier bilan de santé permet de faire une première cueillette de données pour faciliter notre première rencontre. Cependant, il est possible, lors de notre rendez-vous, que je doive approfondir ce bilan de santé ou que j'utilise d'autres questionnaires pour évaluer certaine précisions sur votre condition.
Merci de votre compréhension et au plaisir de vous rencontrer!
N'hésitez pas à me contactez pour toute question relative à ce service.
Comment avez-vous entendu parler de ce service?
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