DOSSIER D'INSCRIPTION au CONCOURS 2024 pour l'entrée en école d'Infirmiers de Bloc Opératoire en septembre 2024
ÉCOLE D'INFIRMIERS DE BLOC OPÉRATOIRE DU CHU DE NICE
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
Voie d’accès Articles 4, 14 et 15 de l'Arrêté du 27 avril 2022

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Email *
1 - RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
Civilité *
Nom de naissance *
Nom d'usage
Prénom *
Nationalité *
Date naissance *
MM
/
DD
/
YYYY
Âge *
Lieu de naissance (+ pays si ville hors de France) *
Code postal de la commune de naissance
 *
Adresse (domicile) *
Code Postal *
Ville *
Téléphone personnel (portable de préférence) *
Adresse mail fonctionnelle, sous la forme ...@... *
Numéro de sécurité sociale *
Situation familiale : *
Required
Si autre, veuillez préciser :
Nombre d'enfant(s) et âge(s)
2 - RENSEIGNEMENTS PROFESSIONNELS ou ETUDIANTS
Numéro INE (Inscrit sur le relevé de note du Baccalauréat)
Vous travaillez en : (remplir le paragraphe 2.1) *
Required
Vous êtes étudiant : (remplir le paragraphe 2.1) *
Required
2.1 - Si vous travaillez :
Vous êtes :
Votre employeur :
Coordonnée de votre employeur
Adresse de votre employeur :
Numéro de téléphone de votre employeur :
Service actuel dans lequel vous exercez (si bloc opératoire, notez la spécialité) :
 Date d’entrée en fonction
Nombre d’années d’exercice
2.2 - Si vous êtes étudiant :
Dans quel école ou institut de formation êtes-vous ?
Avez-vous effectuer 1 (ou plusieurs) stage(s) en bloc opératoire
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Si oui, combien de temps a duré votre stage en bloc opératoire
3 - Expérience professionnelle
Le diplôme qui vous permet d'accéder au concours d'entrée en formation à l'Ecole des Infirmiers de Bloc Opératoire
Avez-vous une expérience en bloc opératoire ? *
Required
Si oui :
4 - VOTRE DIPLÔME PRINCIPAL
Le diplôme qui vous permet d'accéder au concours d'entrée en formation à l'Ecole des Infirmiers de Bloc Opératoire
Numéro étudiant (Inscrit en Licence infirmière, Master , DU...)
Titre du diplôme *
Required
École ou Université de formation paramédicale *
Année d'obtention du Diplôme  (noter l'année de diplomation prévue pour les étudiants) *
5 - PRISE EN CHARGE FINANCIÈRE POUR LA FORMATION
Avez-vous demandé une prise en charge financière
Qui prendra en charge votre formation *
Required
6 - CANDIDAT EN SITUATION DE HANDICAP
Préciser les mesures particulières que vous souhaiteriez pour de l'organisation du concours
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