東京臨海病院 診療部病院見学申込みフォーム
診療科の調整期間がありますので、2週間後以降の日程でお申込みください

病院見学可能日:月曜日~金曜日
 土曜、日曜、祝日、年末年始(12/29~1/3)を除く
 基本見学時間 9:00~17:00(救急科・産婦人科は12時まで)、当直見学不可
 開始時間、終了時間については受入診療科により異なります
 1日につき1診療科となります

・見学時には各自マスクを持参(布マスク不可)、常に着用をお願いします
・見学当日は検温を行ってください、発熱や体調不良の症状がある場合は見学中止となります
・感染拡大の状況によっては、見学受入れを中止する場合があります

Sign in to Google to save your progress. Learn more
氏名 *
氏名を漢字で記入してください。
ふりがな *
氏名のふりがなをひらがなで記入してください。
学校名 *
学校名を記入してください。
メールアドレス *
返信を希望するメールアドレスを記入してください。
メールアドレス(確認用)
メールアドレスの入力間違いが多いためコピーせずに入力をお願いします。
*
返信を希望するメールアドレスを記入してください。
学年  (見学時に5年生・6年生・既卒者を対象に開催しております。)
*
見学希望診療科 第1希望 *
見学希望診療科 第2希望
見学希望診療科 第3希望
見学希望日程 第1希望 *
MM
/
DD
/
YYYY
見学希望日程 第2希望
MM
/
DD
/
YYYY
見学希望日程 第3希望
MM
/
DD
/
YYYY
備考
見学についての質問等がありましたら、ご記入ください。
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy